Лікування остеоартрозу препаратами уповільненої дії: досвід застосування препарату Артра® - Довідник поліклінічного лікаря №09 2012 - Consilium Medicum

Остеоартроз (ОА) відноситься до числа найбільш поширених (близько 14% дорослого населення) захворювань кістково-м'язової системи, представляючи значну проблему для сучасної медицини. Згідно з сучасними поглядами ОА є органної патологією, що зачіпає всі структури суглоба. Функціональна недостатність опорно-рухового апарату, що є наслідком захворювання, в підсумку призводить до зниження або втрати працездатності. При цьому з причин інвалідизації хворих суглобова патологія займає 3-е місце після серцево-судинних і онкологічних захворювань. В останні роки відзначається значне зростання числа пацієнтів з ОА, що пов'язано зі збільшенням тривалості життя населення і накопиченням чинників ризику захворювання. У 2007 р в Росії зареєстровано 3 млн 131? тис. випадків звернення пацієнтів з маніфестних ОА, що вдвічі перевищує статистику 1999 Фактори ризику ОА Серед факторів ризику розвитку ОА найбільше значення мають такі: Вік частота захворювання помітно зростає після 50 років. Але, хоча ОА вважається захворюванням людей похилого віку, його ознаки можна виявити і у набагато більш молодих осіб. У російському епідеміологічному дослідженні, в яке увійшли 41 348 чоловік у віці старше 15 років, клінічні прояви ОА були виявлені у 6,43% обстежуваних (Л. І. Беневоленская, М. М. Бржезовскій, 1988). З віком збільшується не тільки частота рентгенологічних ознак хвороби, але і пропорція манифестного ОА. При аналізі когорти хворих з рентгенологічно підтвердженими гонартрозом старше 40 років число пацієнтів, що страждають від болю в колінних суглобах, склало, за різними даними, від 19 до 30% (M. Hannan, 2000; D. Hart, 1991), в той час як в більш старшій віковій групі (старше 55 років) відсоток «больового» гонартроза зростав до 40 70% (T. Mc Alindon, 1992). Жіноча стать ОА зустрічається у жінок значно частіше, особливо після настання менопаузи. Спадкова схильність має особливе значення для ОА суглобів кистей. Дисплазії суглобів. Надлишкова маса тіла сприяє ураження колінних суглобів і суглобів кистей. Спортивні навантаження і травми суглобів. Патогенез ОА Погляди на патогенез ОА на сьогоднішній день зазнали значних змін. У 1970-і роки загальновизнаною теорією розвитку захворювання вважалася теорія первинної дегенерації суглобового хряща внаслідок порушення в ньому обмінних процесів. Серед причин, що викликають порушення метаболізму хрящової тканини, розглядалися генетичні, ендокринні та імунологічні фактори, погіршення кровообігу в тканинах суглоба і зміна фізико-хімічних властивостей синовіальної рідини. Досить тривалий час вважалося, що суглобовий хрящ, позбавлений судин і нервів, є метаболічно неактивній тканиною. Проте надалі, в експериментальних моделях ОА, було встановлено, що на ранніх стадіях захворювання відзначається підвищення концентрації протеогліканів, що свідчить про підвищення функціональної активності хондроцитів. Далі поєднання чинників, що сприяють порушенню метаболізму хряща, і локального стресу, що виникає при зміні біомеханіки суглоба, призводить до локальної втрати хряща в веснесущіх відділах. Наслідком зменшення обсягу суглобового хряща є перерозподіл статичного навантаження на субхондральну кістку і збільшення цього навантаження на окремих ділянках, покритих ураженим хрящем. У підсумку виникає так званий первинний біохімічний стрес, що призводить до зміни метаболізму остеобластів в субхондральної кістки і розвитку субхондрального склерозу. В? свою чергу втрата протеогліканів, що володіють антигенними властивостями, запускає імунологічну запальну реакцію і призводить до активації лізосомальних ферментів, що викликають подальшу дегенерацію хряща. Крім цього, спостерігається підвищення активності матриксних металопротеїназ ММР (J. Mort, 2001), особливо ММР-13, високоспецифічний для колагену 2-го типу та також має тропність до протеогликанам. Саме цим цитокинам відводилася основна роль в процесі деградації хряща. Пізніше стали з'являтися дані про важливу роль субхондральної кістки у розвитку захворювання, підсумком численних досліджень стало визнання ініціації ролі субхондральної кістки в деградації суглобового хряща. Перші дослідження були проведені в 1970 80-х роках E. Radin і співавт., Які описали зміна мікроархітектоніки субхондральної кістки (формування мікропереломів трабекул), що призводило до підвищення її жорсткості і зниження амортизуючої здібності (E. Radin, 1986). Тоді вперше було вказано на те, що зміни, що відбуваються в субхондральної кістки, можуть служити пусковим фактором у пошкодженні суглобового хряща. Надалі це було підтверджено численними дослідженнями. При цьому деякі автори вважають, що участь субхондральної кістки в деградації суглобового хряща полягає головним чином у посиленні синтезу цілого ряду цитокінів і факторів росту, які в подальшому траспортується в вищерозміщений хрящ (D. Burr 1998; H. Imhof, 1999). Терапія ОА Враховуючи високу соціальну значущість ОА, лікування цього захворювання приділяється значна увага. Основними цілями лікування ОА є: уповільнення прогресування захворювання; запобігання розвитку деформацій та інвалідності; зменшення болю; придушення запалення; зниження ризику загострень і поразки нових суглобів; поліпшення якості життя. Немедикаментозних терапія Початковим етапом в терапії ОА є немедикаментозне лікування. Сюди відносяться навчання хворих, корекція маси тіла, лікувальна фізкультура, ортопедична корекція та фізіотерапевтичне лікування. Фармакотерапія Проведення лікарської терапії у пацієнтів з ОА стикається з певними проблемами, обумовленими переважно літнім віком цієї категорії хворих і підвищенням у них частоти і вираженості побічних ефектів симптоматичної терапії (в? Зокрема, нестероїдних протизапальних препаратів НПЗП). Крім того, у пацієнтів з ОА висока частота супутньої патології, що вимагає додаткового лікування, що створює проблему лікарських взаємодій і може лімітувати призначення низки препаратів. В першу чергу, це відноситься до НПЗП, оскільки вони підвищують ризик розвитку гастропатій і кардіоваскулярних катастроф навіть у людей без супутньої патології. А при наявності в анамнезі захворювань шлунково-кишкового тракту і серцево-судинної системи цей ризик значно збільшується (L. Laine, 2008). Крім даної проблеми існує ще одна: пацієнти з ОА потребують тривалому застосуванні анальгетиків і НПЗП, що також сприяє погіршення перебігу супутніх захворювань і розвитку небажаних явищ. Відомо, що ризик розвитку шлунково-кишкових і серцево-судинних ускладнень у хворих, які регулярно приймають НПЗП, перевищує такий в популяції більш ніж в 4 рази (G. Singh, 1998; L. Lipworth, 2004). Також слід враховувати, що багато НПЗП негативно впливають на метаболізм суглобового хряща. У дослідженнях in vitro було продемонстровано інгібуючий вплив ряду препаратів (індометацин, напроксен, ібупрофен) на синтез компонентів хрящового матриксу (J. Dingle, 1997). З урахуванням викладеного, створення препаратів, здатних полегшити симптоми ОА і не володіють побічними ефектами НПЗП і аналгетиків, стало значним кроком до успішного лікування захворювання. Першими препаратами, що відповідають цим критеріям, стали хондроитина сульфат (ХС) і глюкозамін. Глюкозамін являє собою моноаміносахарід, який синтезується з глюкози в процесі гексозаміна циклу. Існує кілька солей глюкозаміну, як лікарських засобів використовуються глюкозаміну сульфат (ГС) і глюкозаміну гідрохлорид (ГГ). Біодоступність глюкозаміну при прийомі всередину становить 25%. При прийомі ГС в терапевтичних дозах наголошується надходження глюкозаміну як в плазму, так і синовіальну рідину, при цьому концентрація препарату в синовіальній рідині становить 3,22 18,1 мкмоль / дл (S. Persiani, 2007). Період напіввиведення глюкозаміну близько 15 год (S. Persiani, 2005). Хондроітин є полідісахарідной молекулою глікозаміноглікану з молекулярною масою від 6000 до 50? 000 Так. Сульфат з'єднується з молекулою хондроитина ковалентно. Лікарський препарат ХС включає хондроитин-4-сульфат та хондроїтин-6-сульфат, які можуть перебувати в різних співвідношеннях. Біодоступність ХС становить 15 24%, період напіввиведення 15 год.