Лікування пухлин слинних залоз

Доброякісні новоутворення слинних залоз (крім змішаних пухлин привушної залози) в принципі вимагають однакового лікування. Виробляється оперативне втручання, яке полягає в енуклеації новоутворення без пошкодження капсули. Променева терапія для цілей профілактики рецидиву не показана, так як доброякісні пухлини до неї не чутливі. Однак судинні пухлини привушної слинної залози під впливом опромінення стають більш рухливими і зменшуються. Тому променева терапія для них показана в передопераційному періоді. Лікування змішаних пухлин здійснюється залежно від їх локалізації. При локалізації в привушної слинної залозі передопераційна променева терапія сприяє зменшенню пухлини і збільшенню її рухливості. Як самостійний метод променева терапія не може застосовуватися для лікування змішаних пухлин, так як вилікування під впливом опромінення не спостерігається. Техніка оперативного втручання при змішаній пухлини привушної залози залежить від розмірів пухлини, її локалізації, особливостей розташування. При поверхневому розташуванні новоутворення і великих розмірах пухлини (більше 8-10 см) можна здійснити її енуклеацію. Резекція привушної залози показана при розташуванні пухлини в краї залози і коли є рецидивні пухлини. Якщо новоутворення займає значну частину поверхневого відділу залози, то ми виробляємо субтотальную резекцію її в площині розташування гілок лицьового нерва. Паротідектомія із збереженням лицьового нерва здійснюється при множинності пухлинних вузлів, розташуванні пухлини в глоткової частини і рецидивних новоутвореннях. Субтотальную резекцію залози і паротідектомію із збереженням гілок лицьового нерва краще проводити під наркозом. Розрізи шкіри пропонуються різні, проте багаторічний досвід хірургічного лікування пухлин привушної залози показує, що краще використовувати вертикальний розріз. При цьому враховується косметична сторона, а в разі діагностування злоякісної пухлини і необхідності висічення шийної клітковини розріз шкіри може бути продовжений на шию. При операціях на привушної залозі з приводу змішаних пухлин повинно бути чітке уявлення про анатомічні взаєминах між пухлиною і гілками лицьового нерва. Для цього потрібно мобілізувати задній край і нижній полюс привушної залози, внутрішній край грудино-ключично-соскоподібного м'яза, верхній край заднього черевця двубрюшной м'язи. Після цього легко виявити основний стовбур лицьового нерва, місце поділу його на гілки і далі більш впевнено вести відповідну операцію. Субтотальную резекцію привушної залози ми виробляємо в площині розташування гілок лицьового нерва, виділяючи їх по черзі. Повне видалення привушної залози із збереженням гілок лицьового нерва можна здійснити по одному з двох способів: 1) висічення залози з пухлиною починається з боку основного стовбура лицевого нерва; 2) паротідектомію виробляють з боку периферичних гілок лицьового нерва. Другий варіант ми застосовуємо рідше і ним можна скористатися, коли пухлина розташовується в області основного стовбура лицевого нерва. При локалізації змішаної пухлини в глоточном відростку привушної слинної залози зберегти цілість гілок лицьового нерва важко. Для цього ми спочатку виробляємо субтотальную резекцію залози в площині розташування гілок лицьового нерва і піднімаємо їх гачками. Потім, коли гілки лицьового нерва підняті і їх добре видно, виробляємо видалення глибокій частині привушної залози з пухлиною. Всі інші способи видалення змішаної пухлини глоткового відростка привушної залози (через рот, підщелепні область), раніше використані нами, незручні і не гарантують збереження цілості лицевого нерва. Слід зазначити, що диференційований підхід у виборі оперативного втручання в залежності від розмірів і локалізації змішаної пухлини привушної залози дозволив нам протягом останніх 10 років уникнути пошкодження лицьового нерва. Третій рік ми не попереджаємо хворих про можливість перетину лицьового нерва при операціях з приводу змішаної пухлини. Мукоепідермоідная пухлини і ціліндроми ми лікуємо комбінованим методом. Дистанційна гамматерапия проводиться в передопераційному періоді. При доброякісному перебігу мукоепідермоідная пухлини і ціліндроми лікування завершується паротідектоміей із збереженням гілок лицьового нерва, при злоякісному перебігу лікування проводиться за методом, застосовуваним при злоякісних пухлинах. Лікування злоякісних новоутворень представляє великі труднощі. Одне лише хірургічне лікування злоякісних пухлин не показано. Лікування краще починати з передопераційної дистанційній гамма-терапію. Здійснюється вона на апараті ГУТ або на більш потужних нових установках. Гамма-терапію слід проводити з осередковою сумарної поглиненої дозою 5000-7000 радий. Опромінювати регіонарні лімфатичні вузли необхідно в тому випадку, якщо є або підозрюються метастази. Під впливом опромінення пухлина часто значно зменшується. Приблизно через 3 тижні після закінчення опромінення проводиться операція. Оперативне втручання може вважатися радикальним, якщо околоушную залозу, уражену пухлиною, видаляють в єдиному блоці з регіонарними лімфатичними вузлами. У цих випадках різні хірурги пропонують різні шкірні розрізи. Проводити післяопераційне опромінення після радикальних операцій немає необхідності. Регіонарні лімфатичні вузли при радикальних операціях з приводу злоякісних пухлин привушної залози ми видаляємо. При множинних і малорухомих метастазах висічення шийної клітковини в єдиному блоці з привушної залозою потрібно проводити одночасно з операцією Крайля. Якщо ж на шиї метастази не промацуються або є поодинокі, невеликі і рухливі метастази, то повну паротідектомію (без збереження лицьового нерва) поєднують з фасциально-футлярних висіченням шийної клітковини. У цих випадках, крім блоку тканин, які зазвичай видаляються при фасциально-футлярном иссечении шийної клітковини, в зону видаляються тканин включається зовнішня яремна вена з оточуючою її клітковиною, поверхневими лімфатичними вузлами і судинами. Радикальна операція при раку привушної залози з великими метастазами в шийні лімфатичні вузли включає видалення єдиним блоком привушної залози (відступивши на 1-2 см від її країв) разом з лицьовим нервом і м'яких тканин шиї відповідної сторони. Клітковину шиї січуть в межах нижнього краю нижньої щелепи, середній лінії шиї, ключиці і переднього краю трапецієподібного м'яза. Видаленню підлягають підшкірний м'яз шиї, грудино-ключично-соскоподібного м'яза, підщелепні слинна заліза, внутрішня і зовнішня яремні вени, зовнішня сонна артерія, заднє черевце двубрюшной м'язи. Техніка цієї операції багато років залишається предметом нашого вивчення і неодноразово описувалася в журналах і книгах. Змішані пухлини підщелепної слинної залози лікують зазвичай оперативним методом. Операції не представляють труднощів, оскільки січуть підщелепної фасціальний футляр разом з підщелепної слинної залозою. Змішані пухлини під'язикової і малих слинних залоз органів порожнини рота видаляють із збереженням цілості капсули. Злоякісні новоутворення підщелепної слинної залози підлягають комбінованому лікуванню. При відсутності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах дистанційну гамма-терапію проводять на первинний осередок, а потім здійснюють широке висічення пухлини з шийної клітковиною (операція Крайля). При метастазах в шийних лімфатичних вузлах в зону опромінення слід включити відповідну половину шиї і дистанційну гамма-терапію проводити декількома полями. Сумарна доза обумовлена ??розмірами пухлини і кількістю полів опромінення. Оперативні втручання ми здійснюємо через 3 тижні після закінчення опромінення. Злоякісні пухлини малих слинних залоз органів порожнини рота ми лікуємо за тими ж принципами, що і рак слизової оболонки порожнини рота. Проте слід врахувати, що при злоякісних пухлинах малих слинних залоз метастазування в регіонарні лімфатичні вузли спостерігається значно рідше, ніж при плоскоклітинному раку слизової оболонки. Тому висічення шийної клітковини в цих випадках ми виробляємо при підозрі і при наявності метастазів. Післяопераційний період у більшості хворих після радикальних операцій з приводу злоякісних пухлин слинних залоз протікає гладко. Однак резекція внутрішньої яремної вени і травматизація блукаючого нерва повинні враховуватися під час і після операції в сенсі профілактики шоку і пониження внутрішньочерепного тиску. Хворим з запущеними формами злоякісних пухлин слинних залоз необхідно при болях призначати знеболювальні засоби. При показаннях може бути використана променева терапія, яка зменшує болю, супутні запальні процеси і пухлинну активність. Ми спостерігали хворих, у яких подібні новоутворення під впливом «паліативної» променевої терапії ставали операбельними. Хіміотерапевтичний, гормональний і хіміохірургіческій методи лікування злоякісних пухлин слинних залоз поки не отримали практичного застосування і продовжують вивчатися. У нашій практиці лише метотрексат при використанні у деяких хворих раком великих слинних залоз викликав значну регресію пухлини. Аналогічної протипухлинного ефекту нерідко можна добитися при регионарном використанні сарколизина.