Лікування раку гортані

Теоретичні та практичні передумови до застосування горизонтальних резекцій при раку вестибулярного відділу III стадії виглядають непереконливими і дезорієнтують широке коло отоларингологів, що займаються лікуванням раку гортані. Справа зовсім не в тому, що макроскопічно порівняно довго не визначається поширення вестибулярного раку на середній і нижній відділи гортані. Гістотопографіческіе дослідження, проведені С. І. Мостовим, показали порівняно раннє виникнення метастазів раку гортані в кістковому мозку окостенілих хрящів гортані, особливо при ураженнях III стадії. Нерідкі випадки поширення раку вестибулярного відділу гортані по клітковині між щитовидного хряща і голосовий складкою вниз до нижнього відділу гортані. Вивчення частоти рецидивів і метастазів при раку вестибулярного відділу гортані, проведене нами у 1195 хворих, показало, що число їх більш ніж в 2 рази перевищує кількість таких при інших локалізаціях раку гортані і становить майже 40%. Ми виробили 15 горизонтальних резекцій гортані. У 9 хворих в перший рік після операції виникли регіонарні метастази і у 2 - рецидиви. Метастази були як одно-, так і двосторонні. За даними Alonso, який є автором горизонтальних резекцій гортані, число вилікуваних після цієї операції (в основному із захворюваннями I і II стадії) не перевищувало 50% за умови видалення регіонарних лімфатичних вузлів, яке нерідко вироблялося з двох сторін. Необхідно також відзначити, що післяопераційний період після горизонтальній резекції відрізняється значною вагою: тривалим порушенням акту ковтання, розвитком аспіраційної пневмонії. У ряду хворих, оперованих в III стадії захворювання, при резекції кореня язика перетинаються під'язикові нерви, що, за даними В. С. Погосова, різко обтяжує подальший стан хворих. Враховуючи все вищевикладене, ми дотримуємося думки про необхідність застосування при раку вестибулярного відділу гортані, особливо поширеному, тільки комбінованого методу лікування (променева терапія на першому етапі з подальшою ларінгектомія). Цей метод цілком виправданий, оскільки дає до 60-70% п'ятирічного вилікування при раку вестибулярного відділу гортані III стадії. Виняток повинні складати лише хворі з наявністю вираженого періхондріта гортані і хворі з явищами стенозу гортані - їм слід спочатку виробляти ларінгектомія. Повне видалення гортані може бути типовим і розширеним, коли, крім гортані, січуть сусідні анатомічні структури, пов'язані з іншим органам і тканинам. Ми згодні з Н. А. Карповим та І. Р. Ейдус, що розширені екстирпації гортані умовно можуть бути поділені на верхні, задні, бічні, передні і нижні. Наприклад, якщо при ларінгектоміі показана резекція кореня язика, то таку розширену ларінгектомія можна віднести до верхньої. Повне видалення гортані ми зазвичай починаємо під місцевою інфіл'траціонной анестезією з вертикального розрізу шкіри шиї та трахеотомії, яка проводиться після резекції перешийка щитовидної залози. Через трахеостому ми вставляємо спеціальну гумову трубку, роздмухуємо манжетку і починаємо інтратрахеальний наркоз. З численних шкірних розрізів найбільш зручним ми вважаємо Т-подібний - поперечний розріз шкіри по верхньому краю під'язикової кістки і вертикальний по середній лінії шиї до яремної вирізки. Для кращого формування трахеостоми ми в нижньому відділі вертикального розрізу викроює шкірну «ракетку» до 3-4 см в діаметрі. Такий шкірний розріз дає можливість широкого підходу до гортані і в післяопераційному періоді створює хороші умови для дренування рани. З цього розрізу може бути здійснено одно- і двостороннє фасциально-футлярних висічення шийної клітковини. Запропоновано багато інших варіанти розрізів шкіри при ларінгектоміі. Шкірні клапті отсепаровивают до грудино-ключично-соскоподібного м'язів, відтягаємо їх і оголяємо переднебоковая відділи шиї. Над грудиною перетинаємо грудино-під'язикові і грудино-щитовидні м'язи, які в подальшому видаляємо разом з гортанню. Доцільність їх видалення підкреслювалася ще Глюком, так як при великому раку гортані не завжди представляється можливим визначити межі поширення пухлини кпереди. Після перетину м'язів оголяємо частки щитовидної залози, які частково отсепаровивают від верхніх кілець трахеї і ніжнебокових відділів гортані. Виділяючи останні, слід дотримуватися обережності, щоб не поранити верхні щитовидні артерії. Далі над під'язикової кісткою перетинаємо щелепно-під'язикову, підборіддя-під'язикову, шілопод'язичная м'язи. Після цього тіло під'язикової кістки захоплюємо щипцями і звільняємо її ріжки. При виділенні останніх необхідно пам'ятати про те, що у верхнього краю їх знаходяться мовні артерії і під'язикові нерви. Перетин трахеї виробляємо між 2-м і 4-м кільцями в косому напрямку (ззаду і вгору). Такий перетин трахеї і висічення шкірної «ракетки» сприяють створенню широкої трахеостоми і дозволяють надалі обходитися без трахеостомической трубки. Просвіт гортані тампонуємо марлевою серветкою, що перешкоджає витіканню вмісту з гортані в рану. Потім гортань виділяємо знизу вгору з відсіканням її від верхньої третини стравоходу і глотки. Звільняємо по можливості тупим шляхом грушоподібні синуси. Після промивання порожнини глотки розчином фурациліну і відсмоктування вмісту електровідсмоктувачем, що виробляє анестезіолог за допомогою трубки, введеної через порожнину носа або рота, відгородження рани марлевими серветками розкриваємо порожнину глотки. Робити це найкраще в області одного з грушоподібних синусів на стороні, протилежної поразці, так як слизова оболонка в області грушоподібних синусів тонка і не має розвинених кровоносних судин, як на передній стінці глотки, де розташоване венозне сплетіння. Розкриваючи глотку на здоровій стороні, ми отримуємо можливість детального огляду слизової оболонки, не побоюючись вступити в контакт з пухлиною. Видалення гортані разом з під'язикової кісткою проводиться під контролем зору. Ушивання дефекту глотки ми виробляємо безперервним кетгутовим швом. Голкою проколюємо всю стінку глотки, а слизову оболонку вкручувати всередину. Другий ряд накладаємо з вузлуватих кетгутових швів. Такий метод закриття дефекту глотки дозволяє створити герметичність рани і перешкоджає проникненню слини і слизу з глотки в рану. Застосовуючи подібну методику ушивання дефекту глотки, ми домоглися первинного загоєння рани (навіть після попередньої променевої терапії) майже у 60% хворих. В останні роки, враховуючи досвід М. З. Сігала, ми стали застосовувати для ушивання дефекту глотки сшивающий апарат укл-60 з дворядними танталовими дужками, який накладають на глотку до відсікання гортані. Надгортанник при цьому відсувається донизу. За відсіканні гортані і зняття апарату накладають другий ряд заглибних вузлуватих кетгутових швів. Застосування такого методу ушивання дефекту глотки при ларінгектоміі необхідно вивчати і встановити показання та протипоказання до його використання. Зараз вже можна сказати, що: 1) за допомогою зшиває апарату вдається уникнути повідомлення глотки і рани під час операції, а значить, її інфікування; 2) метод показаний, коли процес не поширюється на вільну частину надгортанника і гортаноглотка; 3) перед хірургами та інженерами стоїть завдання створення спеціального зшиває апарату для глотки після ларінгектоміі, що значно полегшить проведення одного з найбільш відповідальних етапів операції. Після закриття дефекту глотки і формування трахеостоми ми обколювати рану антибіотиками і зашиваємо наглухо. Дренування рани виробляємо лише при комбінованих і розширених втручаннях. Повне видалення гортані є травматичною і калічить операцією, що порушує звичайні співвідношення між органами дихання і травлення. Тому таким хворим слід приділити максимум уваги. У післяопераційному періоді хворий повинен лежати в ліжку з піднесеним головним кінцем. Активні рухи головою забороняються, особливо в перші 5-6 діб. Разом з тим з 2-х діб необхідно саджати хворого в ліжку і проводити дихальну гімнастику. Щодня порожнину носа, рота і глотки ми зрошуємо антисептичними розчинами, вміст відсисаємо. Годування хворих ми зараз прагнемо здійснювати протягом перших 8-12 днів тільки парентерально. У тих випадках, коли парентеральне харчування нездійсненно, годування виробляємо за допомогою стравохідного зонда. Висококалорійна їжа дається не великими порціями по 5-6 разів на добу. Стравохідний зонд викликає вкрай тяжкі відчуття. Зонд є не тільки стороннім тілом, а й збіговиськом інфекції. Тому розробка беззондового харчування після повного видалення гортані - дуже важлива проблема. При первинному загоєнні рани на 9-10-у добу дозволяємо хворому приймати рідку їжу через рот. При утворенні глоткового свища продовжуємо парентеральне харчування або вводимо стравохідний зонд, який видаляємо, коли свищ самостійно закриється або коли краю його повністю оформляться. Проведені нами у 432 хворих операції повного видалення гортані (326 з них були розширеними і комбінованими, у тому числі 164 поєднувалися з видаленням шийної клітковини) дозволяють рекомендувати вищевикладену техніку ларінгектоміі і метод післяопераційного ведення хворих. При наявності визначених або підозрюваних метастазів у лімфатичних вузлах шиї ми у всіх випадках вважаємо показаним висічення шийної клітковини. При невеликих метастазах, що не спаяних з внутрішньої яремної веною, ми починаємо операцію з фасциально-футлярного висічення шийної клітковини, а потім одночасно виробляємо ларінгектомія в єдиному блоці. Якщо метастази великі і спаяні з внутрішньої яремної веною, то висічення шийної клітковини виробляємо за Крайля. У цих випадках судинно-нервовий пучок шиї дуже доцільно покрити м'язом, для чого ми, як і Staley, іноді використовуємо м'яз, що піднімає лопатку. Питання про профілактичному видаленні клітковини шиї при раку гортані до теперішнього часу остаточно не вирішено. Ще до 40-х років багато хірурги вказували на необхідність профілактичного видалення лімфатичних вузлів і клітковини шиї при вестибулярної локалізації раку гортані, зазначаючи, що це значно покращує результати лікування. У роботах більш пізнього періоду також була показана доцільність профілактичного висічення клітковини шиї при деяких локалізаціях раку гортані. Так, Putney оперував 221 хворого і в 50% виявив метастази в лімфатичних вузлах шиї, причому у 174 хворих метастази до операції не пальпировались. Серійне дослідження видалених гортані, проведене Surjan і Vacsei, показало, що навіть при невеликих вестибулярних ракових пухлинах гортані є метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, які клінічно не визначались. Ми вважаємо, що, виходячи з клініко-анатомічних особливостей раку гортані, профілактичне висічення клітковини шиї слід вважати показаним при локалізації раку в вестибулярному відділі гортані III стадії, при інфільтративно-виразкової і змішаної формах росту. Нами проведено 30 операцій профілактичного фасциально-футлярного висічення шийної клітковини при инфильтративном раку вестибулярного відділу гортані. У 14 хворих виявлені метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. Комбінований метод лікування. У хворих на рак гортані III ступеня застосування чисто променевого і чисто хірургічного методів лікування призводить до лікування не більше ніж в 25-30% випадків. Метод комбінації променевого та хірургічного лікування дозволив домогтися лікування хворих при III стадії більш ніж в 60%. В даний час тривають пошуки в напрямку удосконалення комбінованого методу лікування. Перш за все це відноситься до послідовності застосування променевого та хірургічного методів. Так, ряд авторів є прихильниками проведення променевої терапії на першому етапі з подальшою ларінгектомія через 1-2 місяці. Інші на першому етапі проводять видалення гортані. Деякі автори опромінюють хворих до і після операції. В останні роки стали з'являтися висловлювання про те, що передопераційне опромінення проводити недоцільно, оскільки воно не тільки не покращує віддалені результати, але в якійсь мірі приносить шкоду, віддаляючи терміни радикальної операції, і погіршує загоєння ран, викликаючи зміни в тканинах. Настільки суперечливі судження про комбінованому методі лікування раку гортані є результатом кілька одностороннього підходу деяких оториноларингологів до вирішення цієї складної проблеми і вказують на необхідність подальшого поглибленого вивчення даного питання. Ми приєднуємося до думки О.С.Коломійченка, що лікар-оториноларинголог, який займається ЛОР-онкологією, зобов'язаний вивчити принципові питання радіології, хіміотерапії та дотримуватися онкологічні принципи лікування хворих на рак гортані. Хотілося б відзначити, що в даний час не можна говорити про рак гортані взагалі, без вказівки на клініко-анатомічні особливості цього захворювання. Оскільки найбільшим ступенем злоякісності володіє рак вестибулярного відділу гортані, що становить більшість пухлин цього органу, то з метою придушення біологічної активності пухлини, зменшення її розмірів нам видається цілком обгрунтованим застосування у хворих цієї групи променевого лікування на першому етапі. Передопераційна променева терапія необхідна також для зменшення супутніх запальних явищ та з'ясування чутливості пухлини до променевого впливу. Виняток становлять хворі зі стенозом гортані і поширеними пухлинами нижнього відділу гортані - їм показано хірургічне лікування на першому етапі. При розповсюдженому раку середнього відділу гортані (III стадія) можлива різна послідовність застосування опромінення та операції: враховуються індивідуальні особливості хворого, форма зростання, наявність нерухомості одній з половин гортані. Передопераційна променева терапія раку гортані не ставить своїм завданням добитися повної регресії пухлини. Вона прагне до придушення потенції її зростання. Тому дозування не повинні перевищувати 4000 -6000 радий у вогнищі з тим, щоб не викликати незворотних послелучевих змін до оточуючих здорових тканинах. Однак до теперішнього часу ще нерідко передопераційне опромінення проводиться в обсязі повної лікувальної дози. Лікування хворого при цій методиці отримати не вдається, а терміни радикальної операції відсуваються. Крім того, послелучевие зміни тканин значно погіршують післяопераційний перебіг, сприяють утворенню глоткових свищів і фарингіт. Великі дози опромінення, що перевищують 6000 радий, викликають у тканинах некробіотичні процеси, знижують репаративні здібності і можуть дати стійку дегенерацію тканин. Застосування масивних доз передопераційного опромінення недоцільно. Диференційований підхід до застосування комбінованого методу лікування раку гортані дозволяє домогтися досить хороших віддалених результатів: 60-73% п'ятирічних лікування. Проведене нами комбіноване лікування у 371 хворого на рак гортані III стадії дозволило домогтися лікування у 64,2% при спостереженні від 3 до 15 років. Серед лікувалися в цій групі хворих 301 зроблені різні види розширених ларінгектоміі. Післяопераційної смертності ми не спостерігали. Основним ускладненням було розходження швів глотки з утворенням глоткових дефектів різних розмірів. Це ускладнення мало місце у 43% хворих. Погане загоєння ран після ларінгектоміі обумовлено рядом причин: поширеністю пухлини, інфекцією в рані, технікою ушивання глотки і попередньої променевою терапією. Передопераційна променева терапія в дозах, що не перевищують 6000 радий у вогнищі, при збереженні ритму комбінованого лікування (операція через 1-2 місяці після закінчення променевої терапії), як правило, не надає особливого впливу на загоєння рани. Застосування масивних передопераційних доз опромінення, іноді повторних, з появою виражених послелучевих змін тканин шиї сприяє виникненню глибокого, мляво протікає некрозу тканин. Утворюються великі, довго формуються фарингіт-езофагостоми, для закриття яких в подальшому потрібні багаторазові пластичні операції. По завершенні комбінованого лікування хворих на рак гортані завжди виникає необхідність у відновленні звучною мови. Навчання гучного розмовної мови - це складний процес, пов'язаний зі зміною багатьох функцій організму. Успіх у навчанні залежить від ряду причин: обсягу оперативного втручання, стану зубів, рухливості мови, ступеня рубцевих змін глотки і, нарешті, підвищеній збудливості, загального стану та інтелекту хворого. Чим раніше розпочато навчання, тим швидше вдається домогтися успіху. Зазвичай навчання слід починати через 1-2 місяці після операції (при відсутності свищів глотки).