Методи лабораторної діагностики ревматичних захворювань - - Хірургія та лікування

    Лабораторні методи дослідження ревматичних захворювань проводяться для визначення ступеня активності запального процесу, виявлення системності уражень, а також для оцінки ефективності проведеної терапіі.1. Загальноклінічні методи дослідження ревматичних захворювань. Клінігескій аналіз крові проводиться з обов'язковим підрахунком ретикулоцитів і тромбоцитів. Найбільш часто при ревматичних захворюваннях відзначається анемія, обумовлена ??хронічним запаленням. Вона характеризується помірним зниженням кількості еритроцитів, вмісту заліза у сироватці крові та насичення трансферину залізом при одночасному підвищенні загальної залізозв'язувальної здатності сироватки крові, високим рівнем феритину і є нормо-або гипохромной, нормо-або микроцитарной. Найчастіше цей тип анемії має місце при РА, причому вираженість її при цьому захворюванні зазвичай відповідає тяжкості запалення. Значно рідше розвивається залізодефіцитна і гемолітична анемія. Розвиток залізодефіцитної анемії при ревматичних захворюваннях частіше пов'язане з шлунково-кишковою кровотечею. Така анемія може бути також обумовлена ??проведеною терапією або рясними місячними. Типовими ознаками залізодефіцитної анемії є гіпохромія еритроцитів, микроцитоз, висока железосвязивающая здатність сироватки крові і низький рівень сироваткового феритину. При ревматігескіх захворюваннях виявлення дефіциту заліза утруднене, найбільш об'єктивними критеріями є зміст сидеробластов і визначення запасів заліза в кістковому мозку. Гемолітична анемія характеризується нормохромія еритроцитів і супроводжується ретикулоцитозом. Гемоліз можуть викликати різні медикаментозні препарати, широко призначаються ревматологічним хворим (наприклад, делагіл, плаквенил, сульфасалазин), особливо особам з спадковим дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Дуже рідко розвивається апластична анемія, яка може бути індукована деякими протиревматичними препаратами (цитотоксичні імунодепресанти, солі золота, D-пеніциламін, нестероїдні протизапальні препарати). При ревматичних захворюваннях може спостерігатися розвиток як лейкопенії, так і лейкоцитозу. Розвиток лейкопенії (кількість лейкоцитів менше 4,0 х 109 / л) і нейтропенії (кількість гранулоцитів менше 1,5 х 109 / л) особливо характерно для ВКВ, синдрому Шегрена, змішаного захворювання сполучної тканини, синдрому Фелти, а також може бути пов'язано з прийомом деяких лікарських препаратів. Ізольована лімфопенія (кількість лімфоцитів менше 1,5 х 109 / л) часто спостерігається при активній ВКВ, а іноді може бути наслідком глюкокортикоидной терапії. Помірний лейкоцитоз (збільшення кількості лейкоцитів більше 9,0 х 109 / л) може спостерігатися при будь-яких запальних ревматичних захворюваннях, а також бути наслідком лікування глюкокортикостероїдами. Необхідно пам'ятати, що лікування глюкокортикостероїдами може перешкоджати розвитку нейтрофільного лейкоцитозу на тлі інфекції і маскувати приховано протікає септичний процес. При деяких ревматичних захворюваннях (РА з системними проявами, синдром Шегрена, системна склеродермія, а також саркоїдоз) іноді спостерігається еозинофілія (збільшення кількості еозинофілів більше 0,7 х 109 / л). Особливо виражена еозинофілія (кількість еозинофілів більше 2,0 х 109 / л) спостерігається при дифузному еозинофільному фасцій, синдромі Чарга - Стросса. Збільшення кількості тромбоцитів більше 400 х 109 / л може виявлятися при багатьох запальних ревматичних захворюваннях. При РА тромбоцитоз відображає високу активність захворювання. Тромбоцитоз відноситься до діагностичних ознаками хвороби Кавасакі, може спостерігатися при синдромі Шегрена і синдромі Шарпа (змішаному захворюванні сполучної тканини). Тромбоцитопенія є характерною ознакою тромбоцитопенічна пурпура, а також нерідко виявляється при ВКВ (особливо при антифосфоліпідним синдромі). Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) - достовірний критерій активності і тяжкості запального процесу. Оцінка його в динаміці дозволяє судити про розвиток хвороби і ефективності терапії. До чинників, сприяючих збільшенню ШОЕ, відносяться насамперед запальний процес, хоча анемія, гіперхолестеринемія і вагітність також супроводжуються підвищенням ШОЕ. Зниженню ШОЕ можуть сприяти зміни властивостей еритроцитів (серповидна форма, сфероцітоз, акантоцітоз, мікроцитоз), а також поліцитемія, лейкоцитоз, збільшення концентрації солей жовчних кислот, ги-пофібріногенемія, застійна серцева недостатність, кахексія. Нормальна величина ШОЕ не виключає наявності ревматологической патології, але нормалізація даного показника на тлі лікування ревматичного захворювання вважається одним з критеріїв його ремісії. Повторні дослідження ШОЕ мають важливе значення для визначення ступеня активності та ефективності лікування ревматичних захворювань. Оцінку загального аналізу моги найбільш раціонально проводити в поєднанні з дослідженням концентраційної і фільтраційної функції нирок. При лейкоцитурії важливо оцінити результати проби Нечипоренко, двухстаканной проби і посіву сечі, а в разі протеїнурії - добову втрату білка, визначення селективності протеїнурії. Поява сечового синдрому на тлі лікування, наприклад купренілом або препаратами золота, вимагає відміни препаратів. Протеїнурія є частим ознакою ВКВ, ССД, різних форм системних васкулітів, амілоїдозу. Крім того, вона може бути обумовлена ??інтерстиціальним нефритом, індукованим нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) або поразкою клубочків при лікуванні препаратами золота або D-пеніциліном. Нефротичний синдром, що виявляється протеїнурією (більше 3,5 г / добу), характерний для люпуснефріта і амілоїдозу. Іноді в сечі хворих системними ревматичнимизахворюваннями виявляється білок Бенс-Джонса, який складається з легких ланцюгів моно- або поліклоновую імуноглобулінів. Найбільш часто білок Бенс-Джонса виявляється при синдромі або хвороби Шегрена, системному амілоїдозі, а також онкогематологічних захворюваннях (мієломна хвороба, хронічний лімфолейкоз, хвороба важких ланцюгів, макроглобулінемія Вальденстрема). Ерітроцітурія може бути обумовлена ??багатьма формами патології сечовивідної системи. Найбільш часто мікроскопігеская гематурія (як правило, у поєднанні з протеїнурією) розвивається при ВКВ (люпуснефрите), ССД, системних васкулітах. Іноді гематурія є наслідком інтерстиціального нефриту, що викликається прийомом НПЗП, результатом впливу на нирки препаратів золота або D-пеніциламін. Поява гематурії на тлі лікування циклофосфамідом може бути обумовлено геморагічним циститом. Проведення копрологігеского дослідження в поєднанні з реакцією Грегерсена, пошуком гельмінтів та проведенням бактеріологічного дослідження важливо для оцінки травної здатності шлунково-кишкового тракту, виявлення можливих джерел хронічної крововтрати і етіологічно значущих інфекційних агентов.2. Біохімічні методи дослідження ревматичних захворювань. Розвиток иммунопатологического процесу супроводжується розвитком диспротеинемии за рахунок збільшення вмісту глобулінових білкових фракцій. Гипопротеинемия відзначається при нефротичному синдромі (ВКВ), амілоїдозі нирок і РА з системними проявами. Електрофорез білків сироватки крові виявляє зміни глобулінових фракцій. Підвищення вмісту 2-глобулінів визначається ступенем активності запального процесу, а збільшення -глобулінової фракції - переважно імунологічними зрушенням. Значна гипергаммаглобулинемия спостерігається при ВКВ, синдромі Шегрена, РА з вісцеральними проявами та ін. Активність запального процесу характеризують показники фібриногену, серомукоида, сіалових кислот і С-реактивного білка, що відображають процес дезорганізації сполучної тканини, а також осадові проби (сулемовая і тимоловая проби). Дослідження С-реактивного білка (СРБ) в сироватці крові розглядається як чутливий метод оцінки ступеня гострого і хронічного запалення. У нормі концентрація СРБ в сироватці крові дуже низька (менше 0,002 г / л), а при РА і багатьох запальних ревматичних захворюваннях вона збільшується до 0,01 г / л і більше. При РА величина СРБ розглядається як один з маркерів активності захворювання. Концентрації СРБ знаходяться в прямому зв'язку з активністю анкілозуючого спондилоартриту. Зміни коагулограми характеризують порушення в системі згортання, а тривалість кровотечі дозволяє оцінити стан тромбоцитарного гемостазу та судинного компонента. Підвищення рівня креатиніну і сечовини в крові хворих свідчить про розвиток ниркової недостатності на тлі вторинного гломерулонефриту і амілоїдозу нирок. При цьому важливо проводити дослідження вмісту в крові та сечі калію, натрію, хлору, а в крові - кальцію, фосфору, -ліпопротеїдів, холестерину і тригліцеридів. Для оцінки вираженості некрозу скелетних м'язів використовується визначення концентрації ферментів, присутніх в м'язовій тканині. До них відносяться креатинфосфокиназа (КФК), альдолаза і амінотрансферази. Найбільш чутливим показником є ??КФК. Найменшою чутливістю і специфічністю володіє визначення амінотрансфераз. Слід мати на увазі, що у деяких хворих активним поліміозитом КФК може бути в межах норми (у жінок 167-1317 нмоль / л; у чоловіків 283-2467 нмоль / л), що пов'язують з присутністю в сироватці крові специфічного інгібітора цього ферменту. Виявлення підвищеного рівня КФК має велике значення для ранньої діагностики поліміозіта і контролю над результатами лікування при цьому захворюванні. Збільшення рівня лужної фосфатази (норма 217-650 нмоль / л) спостерігається при захворюваннях печінки, що супроводжуються холестазом, а також при хворобах кісток, що характеризуються надмірною активністю остеобластів, таких як хвороба Педжета, остеомаляція, остеосаркома, метастатичне ураження при злоякісних пухлинах різної локалізації. Невелике збільшення рівня амінотрансфераз іноді спостерігається при ВКВ, ревматичного полимиалгии і гігантоклітинному артеріїті і дуже рідко - у випадку інших ревматичних захворювань. Сталий значне збільшення рівня амінотрансфераз може свідчити про наявність хронічного активного гепатиту або первинного біліарного цирозу печінки, при яких нерідко спостерігаються «ревматичні» прояви. Підвищення рівня печінкових ферментів у хворих з поліартралгіями може свідчити на користь гострого вірусного гепатиту. Збільшення рівня печінкових ферментів може бути також обумовлено токсичним впливом на печінку лікарських препаратів (НПЗП, метотрексату та ін.). Співвідношення концентрації кальцію і фосфору в сироватці крові дозволяє судити про структурні зміни в кістковій тканині. Гиперурикемия діагностично важлива при підозрі на наявність у хворого подагричного артриту. Функціональний стан щитовидної залози оцінюється за рівнем Т3, Т4, ТТГ і рівнем антитіл до тканини щитовидної залози. Аутоімунний тиреоїдит Хасімото досить часто зустрічається при аутоімунних ревматичних захворюваннях, зокрема при РА.3. Імунологічні методи дослідження дослідження ревматичних захворювань мають важливе діагностичне і прогностичне значення при багатьох ревматичних захворюваннях. Вивчення неспецифічного імунітету включає в себе дослідження кількості лейкоцитів і моноцитів у сироватці крові, компонентів комплементу, оцінку рухливості, фагоцитарної та мікробіцідной активності мононуклеарних фагоцитів, вироблення ними прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП- та ін.). Збільшення рівня комплементу спостерігається при гострому запаленні, інфекційних процесах, а зменшення - при імунокомплексних захворюваннях. Так, зменшення концентрації С2 і С3-компонентів комплементу у реакції преципітації з антисироватки характерно для ВКВ, РА, анкілозуючого спондилоартриту, васкулитов, неспецифічного виразкового коліту. Це пов'язано з активацією системи комплементу внаслідок утворення імунних комплексів. Діагностично значуще визначення компонентів комплементу в синовіальній рідині (вміст знижується при РА), в спинномозковій рідині (вміст знижується при волчаночном цереброваскуліте), в біоптатах шкіри і нирок. Стан клітинного імунітету оцінюється кількісними показниками (абсолютне і процентний вміст Т-лімфоцитів, активних Т-лімфоцитів, Т-хелперів I і II типу) і функціональними тестами. Найбільш часто використовують: реакцію гальмування міграції лейкоцитів (РТМЛ) у присутності антигенів і митогенов: РТМЛ з фітогемагглютініном (ФГА), конканавалін А (КОН-А), алергенами гемолітичного стрептококу, стафілококу. В основі реакції лежить властивість лімфоцитів при сенсибілізації організму до певних антигенів утворювати стабілізуючі лімфокіни, які гальмують міграцію лейкоцитів; чим вище функціональна активність лімфоцитів, тим менше показники РТМЛ; реакцію бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ), яка оцінює функціональну активність Т-лімфоцитів. У відповідь на дію митогенов (ФГА), КОН-А, антилімфоцитарну сироватки відбувається трансформація лімфоцитів в лімфобластів (чим більше утворюється бластних клітин, тим вище активність Т-лімфоцитів). Субпопуляції Т-лімфоцитів визначаються за допомогою МКАТ. Для оцінки функціонального стану гуморального імунітету використовується кількісне визначення імуноглобулінів в плазмі крові. Імуноглобуліни (Ig) - це білки, що володіють функцією антитіл і що підрозділяються на 5 основних класів: Ig G, Ig A, Ig M, Ig D, Ig E. Ig G присутній в сироватці крові в найбільш високій концентрації (6,39-13, 49 г / л), на його частку припадає 80% антитільний активності. Розрізняють 4 субкласса Ig G: Ig G1 (60-70%), Ig G2 (20-30%), Ig G3 (5-8%) і Ig G4 (1-3%). Ig A є основним секреторним імуноглобуліном, виявляється в слині, сльозах, кишкових і бронхіальних секретах і материнському молоці. В секретах Ig A знаходиться у вигляді димеру, що містить J-ланцюг і ще один пептид, який називається секреторне компонентом. Концентрація Ig A в нормі становить 0,7-3,12 г / л. Ig M складається з 5 мономерних субодиниць, пов'язаних дисульфідними містками і J-ланцюгом, що утворюють пентамер. Концентрація Ig M в сироватці крові в нормі становить 0,86-3,52 г / л. Ig D знаходиться в сироватці в слідових кількостях, але є основним типом імуноглобулінів, присутніх на мембрані В-лімфоцитів. Ig E відіграє важливу роль у реакціях гіперчутливості негайного типу. Для визначення концентрації імуноглобулінів основних класів (Ig G, Ig M, Ig A) використовують метод радіальної імунодифузії або нефелометрічеському техніку, Ig E - високочувствітел'ние радіоімунологічний або імуно-ферментний методи. Визначення концентрації імуноглобулінів використовують для діагностики первинних або вторинних імунодефіцитів (у цих випадках спостерігається зниження концентрації імуноглобулінів основних класів, а також моноклональних іммуноглобулінопатій (у поєднанні з іммуноелектрофореза сироватки і сечі). Найбільш частою формою імунодефіцитів є Ig A-імунодефіцит, розвиток якого іноді спостерігається при ревматичних захворюваннях і може розвиватися на тлі прийому деяких лікарських препаратів (D-пеніциламін, сульфасалазина, каптоприлу та ін.). Збільшення концентрації Ig A нерідко спостерігається при серонегативного спондилоартропатиях, геморагічному васкуліті, хвороби Шегрена, псоріатичний артропатії. Часто при запальних ревматичних захворюваннях спостерігається розвиток поликлональной гіперіммуноглобулінемія. Ревматоїдні фактори (РФ) є аутоантителами до Fc-фрагменту Ig G, хоча вони можуть бути пов'язані і з Ig M і Ig A. Можливо блокування ревматоїдного фактора аутологічних Ig G, що веде до збільшення відсотка прихованих, комплектувати РФ (при тривалому перебігу ревматоїдного артриту з вис-церіт). Для виявлення РФ класу М застосовуються: -реакція латекс-аглютинації з інертними частинками латексу, покритими людським Ig. Найбільше розведення сироватки, яке дає аглютинацію, вважається титром реакції. Титр 1: 20 і вище розцінюється як позитивний; -реакція Ваалера-Розі з баранячими еритроцитами, сенсибілізованими кролячими антитілами проти еритроцитів барана. Найбільше розведення сироватки, яке дає аглютинацію, діагностично значуще, якщо становить не менше 1: 32. Волганогние клітини (LE-клітини). Наявність LE-клітин обумовлено присутністю в сироватках антитіл класу Ig G до ДНК-гістонових комплексу, які реагують з ядрами, котрі звільняються з різних клітин в результаті руйнування цих клітин. LE-клітини виявляються в 60-70% випадків у хворих ВКВ. Хвороби суглобів В. І. Мазуров