Медіальні переломи шийки стегна - Остеосинтез, Методи і принципи остеосинтезу, Остеосинтез нижніх кінцівок - Хірургія та лікування

    При невколоченних переломах шийки стегна вкрай бажано застосувати остеосинтез. Практично всіх хворих, що мають цей вид перелому, лікують оперативно. Оперативне втручання виключено у літніх людей, що знаходяться в стані старечого маразму і при вкрай важкому їх стані. Операція дозволяє рано активізувати хворого і дає можливість попередити важкі ускладнення і прогресування серцево-судинних захворювань і дихальної недостатності. Остеосинтез при переломах шийки стегна повинен бути визнаний як втручання за життєвими показаннями. Операцію остеосинтезу шийки стегна виконують закритим і відкритим способом. При закритому способі проводять серію рентгенограм на операційному столі з використанням спеціальних напрямних пристосувань. Втручання не супроводжується додатковою травмою та розкриттям суглоба. При відкритому способі оперативним шляхом оголюють місце перелому, і під контролем очі відламки фіксують цвяхом. Цей спосіб застосовують рідко через поганий переносимості хворими операції і значного пошкодження тканин в області перелому. Основні завдання операції: 1) точне зіставлення відламків; 2) міцне їх фіксування; 3) переклад перелому під вколоченний; 4) отримання можливості рано активізувати хворого і боротися з осложнініямі. Закритий спосіб введення цвяха. Для введення цвяха використовують напрямні пристосування або спиці (С. А. Борисов, В. Г. Вайнштейн, А. В. Воронцов, В. М. Дем'янов, О. В. Каплан, Б. А. Петров і Є. Ф. Яснов ). Однак не всі методики дають можливість точно ввести цвях. На підставі вивчення результатів лікування В. М. Дем'янов прийшов до висновку, що способи В. Г. Вайнштейна, А. В. Воронцова, Б. А. Петрова та О. Ф. Яснова є лише орієнтовними. Вони не завжди дозволяють вірно направити цвях або це досягається шляхом неодноразової кореляції під час операції. Зазначені методики не дають можливості утримати цвях в обраному напрямку. Апарати ж дозволяють направити цвях з точністю до 1 ° і утримують задане його положення до кінця його введення. Краще за інших цим вимогам відповідає направляючий апарат В. М. Дем'янова. При надходженні хворого в стаціонар роблять рентгенограми в прямої і бічний проекціях. Якщо встановлюють діагноз невколоченного перелому шийки стегна, накладають скелетневитягування за горбистість великогомілкової кістки з вантажем 6 - 8 кг. Хворого ретельно обстежують і проводять необхідні заходи з підготовки до операції та попередження ускладнень. На 2 -3-й день проводять контрольну рентгенографію. При хорошому стоянні уламків вантаж зменшують до 3 - 5 кг. Операцію слід прагнути зробити в перші 2 - 5 днів. Методика. Остеосинтез шийки стегна може бути виконаний під загальним знеболенням, перидуральной або місцевою анестезією. Репозиція уламків. Хворого укладають на ортопедичний стіл, фіксують стопи. Роблять витягнення по довжині, створюють невеликий бічне відведення в тазостегновому суглобі (для відновлення шийковому-діафізарного кута до 127 - 130 °) і кінцівку ротирують всередину до кута 45 °. Перед оперативним втручанням доцільно визначити орієнтири, що полегшують правильне введення трилопатевого цвяха. Центр головки визначають наступним чином. З середини лінії, що з'єднує передню верхню ость клубової кістки і лонний горбок, опускають перпендикуляр довжиною 1,5 - 2 см, кінець його буде приблизно відповідати центру голівки стегна. Другу точку відзначають у верхній третині стегна донизу від верхівки великого вертлюга на 6 -7 см. Лінія, що з'єднує ці дві точки, визначає напрямок для введення орієнтувальних пристроїв та цвяха. При внутрішньої ротації кінцівки під кутом 45 ° шийка стегна розташовується в горизонтальному положенні. Хірургічний доступ. Розріз шкіри довжиною до 15 см проводять від верхівки великого вертіла донизу над стегнової кісткою, поздовжньо розсікають м'язи, распатором отслаивают окістя в подвертельной області. Для остеосинтезу застосовують трилопатеві цвяхи довжиною від 8 до 14 см. Введення цвяха по орієнтує спиці (метод Вайнштейна, Воронцова). Після здійснення хірургічного доступу через м'які тканини, ковзаючи по передній поверхні вертельной області і шийки стегна, відповідно до намічених точками вводять спицю в головку стегна. Роблять рентгенограми в 2 проекціях і, орієнтуючись по положенню спиці на рентгенограмах і її розташуванню в рані, вбивають цвях в шийку стегна і голівку. А. В. Воронцов не рекомендує вводити 2-ю спицю над великим рожном. Введення цвяха за допомогою апарату Дем'янова. Апарат запропонований в 1959 р і складається з двох основних частин, з'єднаних між собою шарнірами: 1. Підстава апарату. У робочому положенні воно розташовується на зовнішній поверхні стегнової кістки, має 2 отвори для гвинтів, якими апарат закріплюється на кості.2. Секторная частина складається з двох градуювальних секторів. Горизонтальний (при положенні хворого на спині) сектор розташований під прямим кутом до вертикального і нерухомо з ним соедінен.3. Направляючий стовбур апарату одним своїм кінцем з'єднаний шарніром з секторної частиною. При робочому положенні апарату направляючий стовбур його може переміщатися в двох взаємно перпендикулярних площинах - вертикальної і горизонтальної. Вертикальний ствол має градуювання від 0 ° (що відповідає горизонтальній площині при правильному закріпленні апарату) до 20 ° догори і донизу. Горизонтальний сектор має градуювання від 0 ° (що відповідає куту 130 ° по відношенню до осі стегнової кістки) до 20 ° в обидві сторони. У наборі апарату є інструменти: 1. Свердло діаметром 3,5 мм.2. Вкладний ствол для цвяха Інституту ім. М. В. Скліфосовського. Стовбур має внутрішній діаметр 12 мм, зовнішній - 16 мм і довжину 120 мм.3. Орієнтує спиця довжиною 200 мм і діаметром 2,3 мм. На відстані 180 мм від гострого кінця на спиці зроблена ріска.4. Вкладний ствол для орієнтує спиці діаметром 16 мм і довжиною 120 мм з внутрішнім каналом діаметром 2,4 мм. Один кінець стовбура має конусоподібну форму.5. Дві знімні фрези діаметром 12 і 16 мм зі стрижнем для них. Фрези призначені для перфорації зовнішнього коркового шару стегнової кістки перед введенням гвоздя.6. Забойнік з сантиметровими поділками і хомутиком із затискним вінтом.7. Отверткі.8. Металеві лінійки і транспортір.9. Імпактор.10. Електрична або ручна дриль. Техніка застосування апарату така. Проводять репозицію уламків. Рентгенографічно перевіряють правильність положення відламків. Роблять розріз шкіри довжиною до 15 см від великого вертіла і дистально. Широку зовнішню м'яз стегна поперечно надрізають. Зовнішню поверхню стегнової кістки поднадкостнично оголюють. Металевою лінійкою від нижнього краю великого вертіла дистально відміряють 6 - 7 см, і на стегнової кістки роблять відмітку шилом. При позначці на 6 см від нижнього краю великого вертіла місце введення цвяха буде розташовуватися на 2 см, а при позначці на 7 см - 3 см дистальнее нижнього краю великого рожна. У 1-му випадку цвях пройде по осі шийки стегна, у 2-му - понад вертикально. На місці позначки свердлом роблять канал; аналогічний канал наносять через 2-е отвір апарату. Двома гвинтами в подвертельной області закріплюють апарат. Направляючий канал встановлюють у горизонтальній і вертикальній площинах на 0 °. У канал вставляють вкладний стовбур і через нього дрилем вводять спицю в шийку стегна (рис. 45, а). Вкладний ствол для спиці має довжину 120 мм. Спицю вводять на таку глибину, щоб наявна в ній ризику доходила до вкладного ствола. При такому введенні спиця занурюється в кістку на глибину 60 мм. Виконують рентгенограми в 2 проекціях, і після їх вивчення вносять поправки в положення направляючого каналу. Для цього на обох рентгенограмах відзначають центр голівки стегна і з'єднують його лінією із місцем входження спиці в зовнішній корковий шар. Транспортиром вимірюють кути відхилення. Спицю і вкладний стовбур витягують і відповідно до отриманих поправками переміщують направляючий стовбур в горизонтальному і вертикальному секторах. Для встановлення довжини цвяха, який має бути застосований для остеосинтезу, необхідно визначити справжню довжину шийки стегна, що проходить через місце входу спиці в стегнову кістку і через центр голівки стегна. З цією метою на тій же передньозадньої рентгенограмі вимірюють довжину відрізка лінії від зовнішнього краю стегнової кістки до внутрішнього краю головки (Д /) і довжину впровадженої частини спиці (Сi). Якщо істинну довжину шийки і голівки стегна за вказаною вище лінії позначити через Д, а справжню довжину введеної в кістку частини спиці через С (вона дорівнює 60 мм), то С / С> = Д / дь. Істинну довжину шийки визначають за формулою: д = С-д1 / Сь. Вибирають цвях на 8 - 10 мм коротше істинної довжини шийки стегна. Після забивання він повинен вистояти з кістки на 10 мм. При використанні цвяха Інституту ім. М. В. Скліфосовського, що має діаметр 12 мм, в направляючий стовбур апарату вставляють вкладний ствол для цього цвяха. Фрезою за допомогою дриля перфорируют корковий шар стегнової кістки. Раціонально вводити цвях так, щоб дві його лопаті розташовувалися проксимально, а одна - дистально (при вертикальному положенні хворого). Забивають цвях неповністю. Знову проводять рентгенографію в 2 проекціях, і при правильному напрямку цвях забивають повністю (див. Рис. 45, б), щоб він приблизно на 0,5 см не доходив до суглобового хряща головки. Після забивання цвяха і зняття витягнення відламки збивають спеціальним інструментом (імпактора), що поряд з міцною фіксацією забезпечує їх зрощення. У післяопераційному періоді кінцівку укладають на лікувальну шину. При досягненні міцної фіксації уламків і вколоченние їх, а також задовільному загальному стані, хворого на 2-у добу починають навчати ходити з милицями. Хворому не дозволяють сідати і навантажувати оперовану ногу протягом 3 - 4 міс. Зрощення уламків зазвичай відбувається протягом 5 - 8 міс. Тільки після надійного зрощення дозволяють ходити без милиць. Видаляють цвях не раніше, ніж через рік після операції. Введення цвяха за методом А. В. Каплана. Гвоздь вводять за допомогою направляючого апарату. Застосовують загальне, місцеве або спинномозкове знеболення. Хворого укладають на операційний стіл. Шляхом постійної тяги по довжині, відведення та внутрішньої ротації кінцівки здійснюють зіставлення відламків. По зовнішній поверхні, трохи донизу від великого вертіла роблять розріз до кістки довжиною 10-12 см. У подвертельной області, де припускають ввести цвях, просвердлюють корковий шар кістки. Апарат зміцнюють за допомогою 2 цвяхів на зовнішній поверхні стегнової кістки. Рухомий штифт направляючого апарату фіксують в прорізи апарату на рівні передбачуваної лінії розташування осі шийки стегна. Через один з отворів рухомого штифта проводять товсту спицю, кінець якої вставляють в отвір, раніше просвердлений в стегнової кістки. У цьому напрямку за допомогою дриля проводять спицю через шийку в головку стегна. Роблять рентгенограми в 2 проекціях і визначають положення спиці. Вносять корективи, пересуваючи направляючий штифт, а також вибираючи відповідний отвір в ньому. Визначивши точне положення направляючої спиці, видаляють спицю, введену в кістку. Після цього нову спицю вводять дрилем в наміченому напрямку. Правильність положення спиці перевіряють рентгенограммами. Направляючий апарат видаляють. Підбирають необхідної довжини цвях з поздовжнім каналом в ньому. Потім по спиці проводять цвях. Після забивання цвяха спицю видаляють і роблять контрольні рентгенограми. Рану пошарово зашивають. Після операції ногу укладають на лікувальну шину. Підвішують вантаж 2 - 3 кг на 7-10 днів. При неточному введенні цвяха накладають на 2 - 3 міс полегшену гіпсову пов'язку. Ходити хворі з допомогою милиць починають через 4 тижні після операції. Протягом 5 - 6 міс кінцівку не дозволяють навантажувати. Відкритий остеосинтез при переломах шийки стегна. Метод відкритого остеосинтезу відламків шийки стегна у нас в країні застосовували Б. А. Петров, І. Ю. Каєм, С. О. Португалов і Я. С. Сегалевіч, В. А. Поляков та ін. Однак є точка зору, що відкритий остеосинтез при медіальному переломі стегна більш травматичний і небезпечний, особливо у літніх людей. Цей метод має свої показання до застосування, особливо при наявності склерозирующего процесу в області шийки стегна, коли часто закритим шляхом остеосинтез провести буває неможливо. Найчастіше застосовують для цих цілей методику В. А. Полякова. Розріз шкіри починають від передньої верхньої ості клубової кістки і направляють вперед і донизу, як би облямовуючи великий вертел. Проникають у простір між середньою сідничної м'язом і напрягатель широкої фасції. Шкірний клапоть отсепаріруют догори, і виділяють великий рожен і майданчик над ним. Хрестоподібним розрізом капсули розкривають тазостегновий суглоб. Місце перелому стає доступним для огляду. Зондом визначають необхідну довжину цвяха, намічають напрям і місце його введення. У вибраній точці електросвердел перфорируют кортикальний шар кістки. Проводять ретельну репозицію уламків. У зроблений отвір вставляють цвях (10-11 см) та обережними ударами молотка забивають його в потрібному напрямку на належну глибину. Рану пошарово зашивають. Гіпсову іммобілізацію не застосовують. С. С. Ткаченко