екстракорпоральних методів ЛІКУВАННЯ РЕФРАКТЕРНИХ ДИСЛІПІДЕМІЯ - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? Екстракорпоральних методів лікування рефрактерних дислипидемий Г. А. Коновалов, В. В. Кухарчук *, С. Н. Покровський * Медичний Центр Медсен, РКНПК Росмедтехнологій *, Москва Абстракт У статті наводяться фактори ризику розвитку ІХС, а також причини рефрактерній до традиційного лікарського лікування дисліпідемії. Наводяться власні дані та огляд літератури щодо застосування екстракорпоральних методів лікування рефрактерної дисліпідемії та ускладнень атеросклерозу. Ключові слова: рефрактерная дисліпідемія, кстракорпоральние методи лікування, каскадна плазмофільтрація, іммуносорбція, гепарин ЛНП преципитация (HELP), ЛНП-аферез. Лп (а) -аферез, плазмаферез. Extracorporeal treatment of Refractory dyslipidemia GA Konovalov, VV Kukharchuk, SN Pokrovskiy Abstract In the article you can find risk factors of the development of coronary heart disease, and reasons of refractory for the traditional medical treatment dyslipidemia. Author gives his own data and the survey of literature about extracorporeal methods of treatment for refractory dyslipidemia and complications of atherosclerosis. Author also gives the results of using this methods of treatment and displays for using it in a clinical practice. Key words: Atherosclerosis. Refractory dyslipidemia. Extracorporeal methods of treatment. Cascade plasmofiltration. Immunoadsorbtion. Heparin LDL precipitation (HELP). LDL-apheresis. Lp (a) -apheresis. Plasmapheresis. Фактори ризику і епідеміологія Ішемічна хвороба серця (ІХС) та інші захворювання, обумовлені атеросклерозом, залишаються в Росії основною причиною смертності дорослого населення. Найбільш значимими факторами ризику ІХС є дисліпідемія, гіпертонія, куріння, цукровий діабет, ожиріння, гіпер-фібріногенемія, чоловіча стать та інші. Незважаючи на визнання атеросклерозу поліет-тіологіческім захворюванням, провідна роль у розвитку цього захворювання належить порушень ліпідного обміну. Підступність захворювання полягає в тому, що пацієнти можуть дуже довго не знати про підвищення його рівня, поки не з'являться клінічні ознаки ІХС. При цьому факторами ризику є не тільки підвищення рівня атерогенних ліпопротеїдів, включаючи ліпопротеїди низької щільності (ЛНП), ліпопротеїд (а), тригліцериди, а й зниження антіа-терогенних ліпопротеїдів високої щільності (ЛВП). Одним із доказів провідної ролі гіперхоле-стерінеміі у розвитку атеросклерозу, є його виявлення у дітей зі спадковою гіперхолестері-неміей, так як вони не мають жодних інших факторів ризику, крім підвищеної концентрації атерогенних фракцій холестерину, (вони не курять, рухливі, немає гіпертонії, надмірної ваги, діабету і т. д.). Спадкова гіперхолестеринемія є найбільш важкою формою дісліпопротеідеміі. Прогноз хворих із спадковою гіперхолестері-неміей без лікування, особливо при гомозиготною її формі, - несприятливий. Гомозиготна форма захворювання зустрічається у 2-3 осіб на мільйон населення, а гетерозиготна форма-у 1 на 500 чоловік населення, т. Е. В Росії у 300 тис. Осіб, у Москві - більш ніж у 20 тис. Чоловік. За оцінками ВООЗ, щорічно в світі від серцево-судинних захворювань помирають більше 17 мільйонів чоловік, з них від ІХС - понад 7 мільйонів. Зниження смертності від ІХС в більшості країн Європи та США пов'язують з усуненням факторів ризику або причин захворювання і насамперед з адекватною корекцією порушень ліпідного обміну. Підвищений рівень холестерину ЛНП в чому визначає ризик розвитку ІХС, обумовленої атеросклерозом коронарних артерій. Лп (а) також розглядається сьогодні як незалежний фактор ризику і біохімічний маркер атеросклерозу, рівень якого в крові неможливо нормалізувати існуючими лікарськими препаратами. При цьому: ЛП (а) є генетичною причиною судинних захворювань, фактором ризику рецидиву після стентування і аортокоронарного шунтування (АКШ), незалежним чинником ризику інфаркту міокарда та ішемічного інсульту. Ризик ускладнень ІХС при високому рівні ЛП (а) підвищується в 8 разів при одночасному підвищенні ЛНП, дієта і ліки суттєво не зменшують його рівень. Аферез ЛП (а) Ефективне зниження рівня холестерину ЛНП і ЛП (а) являє собою важливу задачу, оскільки призводить до стабілізації і регресії атеросклеротичного процесу в коронарних, мозкових, периферичних артеріях і попереджає розвиток інфаркту міокарда, інсульту, гангрени нижніх кінцівок. Основними видами профілактики і лікування атеросклерозу в даний час є зміна стилю життя, відмова від куріння, дієта і гіполі-підеміческіе ліки. У більшої частини пацієнтів з дисліпідеміями комбінація лікарських препаратів призводить до досягнення цільових значень ліпідів. Однак у пацієнтів з сімейною ги-перхолестерінеміей дієта і лікарські препарати малоефективні. Обумовлено це тим, що при гомозиготною формі захворювання відсутні білки-рецептори до ЛНП, а при гетерозиготною формі захворювання кількість функціонуючих рецепторів менше 50%. Такі хворі потребують інтенсивного зниженні атерогенних фракцій холестерину, в іншому випадку у них під 2-3 декадах життя розвивається ІХС, яка протікає важко і, як правило, закінчується несприятливим результатом. Поширеність сімейної ги-перхолестерінеміі з урахуванням гетерозиготних форм захворювання, становить 2 тис хворих на 1 млн населення. Програмний ЛНП-аферез в Німеччині при сімейної гіперхолестеринемії отримують 12 пацієнтів на 1 млн осіб населення. Крім цього, лікування лікарськими препаратами неефективно у пацієнтів ІХС з підвищеним рівнем ЛП (а). Неможливо застосовувати холестерин-знижують препарати у вагітних жінок, пацієнтів із захворюваннями печінки, у випадках алергії або ускладненнях від застосування ліків. Іноді, навіть комбінація високоефективних ліків не призводить до досягнення цільових значень атерогенних ліпопротеїдів. У Німеччині через 2 000 000 осіб з ІХС після інфаркту міокарда, не досягають цільового рівня ЛНП (<70мг / дл) від 1 до 2% хворих (дієта і медикаменти). таким чином, аферез лнп в німеччині реально показаний 25-50 пацієнтам на 100 000 пацієнтів іхс або 20-40 тисячам пацієнтів. успішне використання плазмаферезу (в перекладі з грецької означає видалення плазми) у лікуванні пацієнтів з гомозиготною формою сімейної гіперхолестеринемії було вперше описане в 1975 році. повідомлялося про тривалий курсі процедур з хорошим ефектом на прохідність коронарних артерій. лікування значно збільшило тривалість життя в порівнянні з не-лікованими плазмаферезу пацієнтами. однак метод має свої обмеження через необхідність заміщення видаляється плазми донорської плазмою або розчином людського альбуміну (з можливою імунізацією до чуже-38родним білкам) і відсутності селективності. крім того, при плазмаферезе губляться імуноглобуліни та інші білки плазми крові. у 1981 році stoffel і співавт. створили имму-носорбціонние колонки містять антитіла до лнп людини, здатні селективно витягувати з плазми крові людини тільки лнп, а процедуру назвали лнп-аферез. у 1983 році в науково-дослідному інституті експериментальної кардіології ркнпк моз рф під керівництвом с. м. покровського був створений імуносорбент «іммуноліпосорбер пк ат». з 1984 року іммуносорбція лпн з успіхом почала застосовуватися в лабораторії гемодіалізу та плазмаферезу інституту клінічної кардіології. іммуносорбціонние колонки для специфічної сорбції лп (а) вперше у світі створено в нашій країні і з успіхом застосовуються в рф і багатьох зарубіжних країнах. в даний час в світі широко застосовуються різні методи лікування важких форм атеросклерозу включаючи іммуносорбція лнп і лп (а), каскадну або подвійну плазмофільтрація, плазмо-і гемосорбцию на колонках з декстран сульфатом (дс), гепарин лнп преципитацию (help) та інші. більше 25 років ми застосовуємо методи іммуносорбціі, каскадної плазмофільтрація і help-аферезу у пацієнтів з рефрактерною дісліпіде-мией. за цей період виконано більше 10 тисяч зазначених процедур. іммуносорбція лнпіммуносорбція застосовується у світі вже більше 25 років. для застосування іммуносорбціі лнп або ліпопротеїду (а) потрібні сепаратор клітин крові з комплектом магістралей крові (кобе-спектра фірми кобе, сша), дві іммуносорбціонние колонки, що містять поліклональні баранячі антитіла до лнп людини, пов'язані з сефарозой 4б, і спеціальні розчини для їх регенерації . під час процедури, кров пацієнта розділяється на формені елементи і плазму крові. формені елементи крові відразу повертаються в кровотік, а плазма протікає по черзі через дві іммуносорбціонние колонки. за 3-4 години процедури обробляється 4-6 л плазми крові. лнп залишаються в колонці, а плазма, позбавлена ??лнп, повертається пацієнту. за процедуру кожна колонка використовується кілька разів. після кожного циклу сорбованих лнп або лп (а) видаляються при пропущенні через них кислого розчину гліцину з р н 2,8, так як зв'язок ліпопротеїдів і колонки розпадається у кислому середовищі. після цього фізіологічне значення р н відновлюється розчином фосфатного буфера з р н 7,2. колонка промивається фізіологічним розчином і знову готова до роботи. у період між процедурами колонки зберігаються в 0,01% розчині азиду натрію при температурі + 4с °. для забезпечення кровотоку використовуються ліктьові вени. при проведенні процедури найчастіше використовується розчин гепарину, рідше анти-коагулянтной розчин декстрози. процедури використовуються з інтервалом в 1 тиждень у хворих з гомозиготною гіперхолестеринемією і в 2-3 тижні у хворих з гетерозиготною або іншими формами гіперхолестеринемії. оптимальний інтервал між процедурами у хворих з вираженим підвищенням лп (а) від 1 до 2 тижнів. даний метод лікування при використанні ним-муносорбціонних колонок з поліклональними антитілами дозволяє селективно видаляти з плазми крові пацієнта атерогенні лнп, а також лп (а), зберігаючи при цьому в плазмі всі необхідні організму компоненти: білки, ферменти, гормони, вітаміни, антиатерогенні лвп. метод позбавляє від необхідності використовувати дорогі білкові розчини, попереджає можливість інфікування хворого вірусами, істотно знижує ризик алергічних і імунних реакцій. для лікування одного хворого необхідно використовувати дві персональні колонки, які можуть бути використані багаторазово (більше 150 разів) протягом тривалого часу (більше 2 років). застосування іммуносорбціі лнп у хворих з генетично обумовленої гіперхолестеринемією та іхс (кількість рецепторів до лнп від 5 до 50% від належного) є ідеальною моделлю перевірки ліпідної теорії та можливості стабілізації і регресії коронарного атеросклерозу. велика кількість неконтрольованих досліджень у світі відображає етичні проблеми рандомизации пацієнтів з прогресуючим атеросклерозом, незважаючи на тривалу максимальну терапію холестерин-знижують препаратами. проведено кілька контрольованих досліджень, які підтверджують високу ефективність лнп-аферезу у пацієнтів з сімейною гіперхолестеринемією та іншими формами рефрактерній гіперхолестеринемії у порівнянні з традиційною терапією лікарськими препаратами. власні дані застосування лнп-аферезу за останні 25 років у більш ніж 1000 пацієнтів (96 пацієнтів з повторним аналізом ангиограмм), дозволяють відзначити, що в результаті тривалого застосування (1,5-2 роки) цього методу лікування пацієнтів з важкими формами спадкової та первинної гіперхолестеринемії, відзначений виражений гіполіпідемічний ефект в середньому на 50-85%. концентрація лвп збільшувалася в середньому на 24%, нормалізувалася рівень фібриногену і в'язкості крові. відновлювалася функція ендотелію судин, нормалізувалася рівень с-реактивного білка. збільшувався діаметр судин вже через 12-18 місяців лікування. відзначено добру переносимість лікування з відсутністю, яких або серйозних ускладнень, регресія наявних ксантом, припинення ілісущественное зменшення кількості нападів стенокардії у хворих на іхс, підвищення толерантності до фізичного навантаження за даними велоерго-метрії. за результатами повторної кількісної коронарної ангіографії в 82% відмічено припинення прогресування або регресія процесу. ні в одному спостереженні не відмічено жодного нового стенозу, також як і розвитку інфаркту міокарда за всі роки спостереження .1б пацієнтам з рефрактерною до гіполіпідемі-ного препаратам спадковою гіперхолестеринемією лнп-аферез застосовували більш 1б років. трьом дітям 7-8 років з гомозиготною формою захворювання - більш 2б років. розумовий і фізичний розвиток дітей, стан імунітету, гормональний та біохімічний профіль, гематологічні показники через 1б-2б років застосування афереза ??лнп не відрізнялися від норми, була відсутня іхс. таким чином, іммуносорбція є безпечним, ефективним і високоселективним методом екстракорпорального видалення лнп і лп (а). враховуючи селективність видалення ліпопротеїдів, кількість протікає через колонки плазми трохи лімітовано. іммуносорбція може з успіхом застосовуватися і при різних захворюваннях для селективного видалення інших молекул, антитіл або імунних комплексів. зокрема, метод іммуносорбціі імуноглобулінів з видаленням патогенних аутоантитіл почав успішно застосовуватися при дилятации-ційної кардіоміопатії, i типі цукрового діабету та інших захворюваннях. каскадна плазмофільтрація в останні роки ми широко застосовуємо каскадну плазмофільтрація з використанням спеціальних каскадних плазмових фільтрів у пацієнтів з вираженою гіпервязкості, особливо ефективно - у пацієнтів з вираженою гіперлі-підем, включаючи гіпер-лп (а) -холестерінемію, ускладнення цукрового діабету (сд) ( діабетична стопа, діабетична і стареча макулоді-строфи), гостра сенсорна туговухість. каскадна плазмофільтрація виконується шляхом первинного відділення плазми на сепараторі клітин крові кобе-спектра, (кобе, сша), рідше на ас-2о4 (фрезеніус, німеччина) або первинному плазмовому фільтрі на апараті octo nova. потім плазма протікає через вторинний плазмовий фільтр евафлюкс ба або інші реофільтри, розділяючись на концентрат, що містить макромолекули, включаючи лнп, лп (а), тригліцериди, фібриноген, і плазмофільтрат, що містить всі інші компоненти плазми крові меншого розміру, включаючи лвп, ig g, який разом з еритроцитами повертається в кровотік пацієнтам. для видалення інших компонентів плазми з меншою молекулярною масою використовуються інші фільтри з меншим діаметром пір. при цьому за одну процедуру з 2-4 літрів плазми віддаляється від 2оо до 6оо мл концентрату. замінюється видаляється концентрат плазми електролітним розчином, рідко в разі низької концентрації альбуміну крові - б% розчином альбуміну. застосування методу термофільтраціі з підвищенням температури відокремлюваною плазми до 38 градусів збільшує видалення лнп і зменшує втрати лвп у порівнянні зі стандартним застосуванням каскадної плазмофільтрація. застосування каскадної плазмофільтрація призводило до зменшення концентрації загального холестерину в середньому на 67%, лнп на 72%, лп (а) на 7о%, тригліцеридів на б4%, лвп на 3о%, фібриногену на 63%, в'язкості плазми на 16%. в результаті курсового застосування каскадної плазмофільтрація відзначено істотне поліпшення стану і самопочуття пацієнтів, що корелювало з поліпшенням функції ендотелію судин. переносимість процедури в порівнянні з плазмаферезу була істотно краще. істотно зменшувався ризик ускладнень іхс за даними міжнародної прогностичної програми cerca в середньому на бо%. ефективність каскадної плазмофільтрація була вивчена в багатоцентровому дослідженні remukast в 9 центрах на б2 пацієнтах при проведенні 17о2 процедур. результати показали виражене зниження атерогенних фракцій ліпопротеїдів. при цьому відзначено зменшення концентрації лвп в середньому на 26%, фібриногену на б4%. дані щодо застосування термофільтраціі показали зменшення втрати лвп і зниження концентрації лнп в середньому на 69%. при цьому відзначено зниження концентрації та інших білків плазми, включаючи ig m і альфа2-макроглобулін. відзначено помірне зниження концентрації інших імуноглобулінів і альбуміну без будь-яких подальших клінічних відхилень. було відзначено поліпшення гемореології, обумовлене зменшенням в'язкості плазми крові, поліпшенні агрегації еритроцитів. у дослідженні не відзначено серйозних побічних ефектів. преципітація лнп (help) цей вид лікування застосовується більш 2о років в 12б центрах європи, азії та америки. у лікуванні більш 1тов пацієнтів він застосований більш 2оо тов раз. під час процедури з плазми крові одночасно видаляються лнп, лп (а), фібриноген і с-реактивний білок. тоді як лвп, альбумін, імуноглобуліни та інші важливі компоненти крові не видаляються. концентрація видаляються компонентів зменшувалася в середньому на 6о-7о%. видалення атерогенних ліпопротеїдів і фібриногену призводило до вираженого зменшення в'язкості плазми, агрегації еритроцитів, усунення дисфункції ендотелію артерій. за даними позитрон-еміссінной томографііоднократная процедура help приводила до поліпшення коронарного і мозкового кровообігу в середньому на 20%. параметр паискпфдсhelpхолестерин-4б%-68%-67%-62%-6б%триглицериды-48%-42%-б4%-68%-63%лнп-4б%-74%-72%-72%-74%лвп-39%-12%-2б%-14%-12%лп(а)-4о%-7б%-7о%-6о%-8о%фибриноген-49%-28%-63%-31%-72%вязкость вагітні. ii.