Лікування нейрогенной дисфункції сечового міхура у дітей - Consilium Medicum №07 2013 - Consilium Medicum

Незважаючи на досягнуті успіхи в лікуванні нейрогенной дисфункції сечового міхура (НДМП) у дітей, для більшості фахівців, які практикують у цій галузі медицини, вони залишаються поки що маловтішними. До теперішнього часу немає єдиної думки про дозвіл даної проблеми. Більшість авторів, що займаються вивченням НДМП, визнають чільну роль нервової системи в етіології захворювання, але акцент в лікуванні робиться все ж на стабілізацію функціонального стану сечового міхура різними методами симптоматичної терапії (спазмолітики або холиномиметики, рефлексотерапія і т. Д.). При цьому явно недооцінюються перспективи лікування самого осередку ураження нервової системи як першопричини захворювання. Як показали наші дослідження, причиною ретроградного тиску втрати сечі у дітей в більшості випадків є перинатальні ураження нервової системи. На наш погляд, топическая діагностика цих поразок і цілеспрямоване терапевтичний вплив на ці структури нервової системи в поєднанні з симптоматичною терапією функціональних розладів сечового міхура можуть істотно поліпшити результати лікування даної патології у дітей. Матеріали і методи Під нашим спостереженням знаходилися 133 дитини з НДМП у віці від 3 до 14 років (63 хлопчика та 70 дівчаток): від 3 до 7 років було 39? дітей, від 8 до 11 років 55, від 12? до 14 років 39 дітей. Поряд з урологічним всім дітям проводилося комплексне неврологічне обстеження з використанням електроміографії, реоенцефалографії, ехокардіографії, електроенцефалографії і т. Д. Розподіл хворих за рівнем ураження нервової системи представлено в табл. 1. Функціональний стан сечового міхура і уретри в залежності від рівня ураження нервової системи представлено в табл. 2. Лікування хворих проводили з урахуванням функціонального стану сечового міхура і топіки ураження нервової системи. Основне (фонове) неврологічне лікування призначалося за участю невропатолога. При церебральних ураженнях хворим призначалися препарати, що покращують метаболізм нервової тканини і відновлюють обмінні процеси в ній: вітаміни групи В, аденозинтрифосфорная кислота, кокарбоксилаза, ноотропіл (пірацетам, аминалон, енцефабол, церебролізин), глутамінова кислота як препарат, що поліпшує кисневий обмін, підвищує стійкість нервової тканини до гіпоксії, стимулюючий її регенерацію. З судинних препаратів перевага віддавалася дибазолу. Поряд з цим старшим дітям призначали стугерон (циннарізін), компламін, кавінтон, як седативних препаратів настоянку валеріани або пустирника кокарбоксилаза, ноотропіл (пірацетам, аминалон, енцефабол, церебролізин, гліцин). Проводилися також різні фізіотерапевтичні процедури і насамперед електрофорез зі спазмолітиками на різні відділи хребта і спинного мозку. У? хворих з клінікою натальной травми шийного відділу хребта і хребетних артерій електроди накладалися поперечно на верхньошийний відділ хребта: один електрод на рукоятку грудини, інший на шийно-потиличну область. В якості спазмолитика використовували 1% розчин еуфіліну і 1% розчин нікотинової кислоти. Сила струму не перевищувала 5 7 м А, а тривалість процедури не більше 8 10 хв. Курс лікування складався з 10 12 процедур. При ураженні термінальних відділів спинного мозку електрофорез зі спазмолітиками проводили з двох полів по поздовжній методиці на область L1-Lv-S1, т. Е. У місця входження в спинномозковий канал артерії Депрож Готтерона (L1v-Lv). При ураженні зони поперекового потовщення електроди накладали на рівні D1x-L1-хребців зони кровопостачання артерії Адамкевича, яка на рівні Dx1-Dx11-хребців входить в спинномозковий канал. Після курсу електрофорезу з спазмолітиками на ті ж області призначали индуктотермию метод глибокого теплового впливу на нервову тканину спинного мозку. Таким чином, після поліпшення гемодинаміки в уражених сегментах спинного мозку методом впливу електрофорезу з спазмолітиками глибоке прогрівання індуктотермією помітно покращувало обмінні процеси у нервовій тканині. Одночасний прийом натрапив, на наш погляд, поступово призводить до регенерації уражених ділянок спинного мозку і відновленню функцій іннервіруємих ними органів. Надалі призначали рефлексотерапію. При спастиці в нижніх кінцівках, гіпертонусі м'язів тазової діафрагми призначали розслабляючий масаж м'язів промежини і нижніх кінцівок, при млявих парезах цих м'язів тонізуючий масаж. При істинному сфінктерних нетриманні сечі (і калу) призначали лікувальну гімнастику на зміцнення м'язів промежини, при проявах мікціонного недостатності вправи на зміцнення м'язів передньої черевної стінки з метою підвищення абдомінального тиску, амбулаторно сеанси Су-Джок терапії та акупунктури. Диференційовано призначали препарати, що нормалізують діяльність вегетативної нервової системи. При парасимпатикотонії призначали холіноблокуючу препарати, а при дистонії вегетативної нервової системи вегетотропние препарати. Так, при гіперрефлексії сечового міхура застосовували 15% розчин дімефосфон. У лікуванні хворих з незагальмованим сечовим міхуром (при парасимпатикотонії) використовували платифиллин і беллатамінал. Одночасно з фоновим (неврологічним) проводили уронефрологіческое лікування, яке було спрямоване на стабілізацію функції сечового міхура, профілактику та ліквідацію різних ускладнень. При цьому використовували консервативні та хірургічні методи лікування. Характер симптоматичної терапії залежав насамперед від функціонального стану сечового міхура. Хворим з гиперрефлексией детрузора призначали теплові процедури (парафіно-озокеритові аплікації) на надлобковую область, КВЧ-терапію або лазеротерапію на біологічно активні точки сечового міхура. Низькоінтенсивне лазерне опромінювання (гелій-неоновий лазер) дає хороший лікувальний ефект і при безпосередньому впливі на сечовий міхур. Діаметр світлової плями 7 червень мс, щільність потужності 1 МВт / см2 і експозицією 3, 4, 5, 7, 10, 5, 4, 3 хв, курс лікування 10? днів. При такому впливі лазера на сечовий міхур відновлюється регіонарний кровотік, усувається гіпоксія детрузора, яка відіграє значну роль у формуванні гиперрефлексии сечового міхура. З фармакопрепаратов при гіперрефлексії сечового міхура призначали пикамилон (0,075 1,3? Мг / кг) 3 рази на день протягом 30 днів, Спазмекс по 5 мг 2? рази на день протягом 4 тижнів. Перевага останнього препарату (у порівнянні з дріптаном, детрузітол та ін.) В тому, що він не проникає через гематоенцефалічний бар'єр і може призначатися вже з 3-місячного віку (що дуже важливо у дітей з перинатальними ураженнями головного мозку). Крім того, Спазмекс виявився досить ефективним і при синдромі енурезу на тлі гиперрефлексии детрузора. Хворим з гиперрефлексией детрузора призначали електростимуляцію сечового міхура і фармакотерапию різними препаратами. Для відновлення нормального сечовипускання ми застосовували високу трансректальну електростимуляцію сечового міхура. При цьому активний електрод вводили на глибину 5 8 см залежно від віку пацієнта, частота струму 120 Гц, тривалість імпульсу 3 мс. Тривалість сеансу електролікування 18 20 хв протягом 10 12 днів. З фармакопрепаратов цій групі хворих призначали вітаміни групи В (В1, В2, В6, В12), нейромультівіт (всередину), прозерин в ін'єкціях і порошках у віковому дозуванні до 20 30 днів. Хворим з детрузорно-сфинктерной диссинергія і гіпертонусом урогенитальной діафрагми призначали мидокалм (всередину). Даний препарат пригнічує полісинаптичні спинномозкові рефлекси і знижує підвищений тонус скелетних м'язів. Розслаблення поперечно-смугастої мускулатури тазового дна дозволяло знизити підвищений уретральний опір. Ефективність лікування Мідокалмом контролювали даними ультразвукового дослідження (УЗД) сечового міхура до і після сечовипускання і урофлоуметріі (рис. 1, 2). При гіпо- та арефлекторном сечовому міхурі застосовували різні методи, в тому числі і суто паліативні, до яких відносяться примусовий ритм сечовипускання і періодична катетеризація сечового міхура. Примусовий ритм сечовипускання з залученням м'язів черевного преса (черевний тип сечовипускання) призначали у всіх випадках компенсованій мікціонного недостатності. Ефективність лікування контролювали УЗД сечового міхура до і після сечовипускання. Якщо після натуживания і мікціі (іноді в 3 прийоми) залишкова сеча не визначалась або визначалася в невеликій кількості (до 15% від початкового об'єму), то цей метод лікування вважався прийнятним для даного хворого. Велику допомогу надавали дитячі психологи, які під час сеансів психотерапії давали пацієнтам «установку» на примусовий ритм сечовипускання. У випадках неефективності даного методу при великих обсягах залишкової сечі (до 20 25% і більше) проводили періодичну катетеризацію сечового міхура 6 (19,4%) з 31 дитини з перинатальною патологією попереково-крижового відділу спинного мозку. Режим катетеризації призначали індивідуально (від 5 до 10 разів протягом дня). Усунення таким чином хронічної затримки сечі, а отже, і ішемії детрузора дозволяло попередити розвиток різних ускладнень (міхурово-сечовідний рефлюкс, цістоуретерогідронефроз, хронічний пієлонефрит), які в підсумку призводять до розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН). Показання до хірургічного лікування НДМП: резистентність до консервативної терапії, загроза швидкого розвитку ХНН. Перевага віддавалася малоінвазивним хірургічним втручанням. При гіперрефлекторного формі НДМП застосовували (у 10 дітей) методику гідроділатаціі сечового міхура «на стомлюваність» (6 травня дилатацій на курс лікування), що призводило до збільшення обсягів 1 і 2-го позовів при цистометрія на 30 35%. Після введення в практику фармакопрепаратов, релаксирующих детрузор (дриптан, спазмекс), необхідність в подібних хірургічних маніпуляціях відпала. У хворих з гіпорефлекторной формою НДМП оперативні методи лікування застосовувалися значно частіше. При цьому враховувалися переважаючі клінічні синдроми захворювання (хронічна затримка сечі, нетримання сечі, поєднання цих симптомів), стадії мікціонного недостатності та ХНН. При виражених порушеннях уродинаміки верхніх і нижніх сечових шляхів, загрозу або вже розвиненої ХНН хворим накладали цістокутанеостому (8 дітей) за методом А. А. Ахунзянова. В? процесі тривалої консервативної терапії періодично проводили контрольне обстеження сечовивідної системи (УЗД, цистометрія) з метою визначення динаміки захворювання. Після відновлення рефлекторної діяльності сечового міхура (3? Дитини за час спостереження протягом 3 років) проводили висічення цістокутанеостоми з подальшим примусовим ритмом акту сечовипускання. Одному хворому з істинним (сфінктерних) нетриманням сечі проведена операція пластики шийки сечового міхура по В. М. Державину з хорошими функціональними результатами.