Протокол діагностики та лікування при виразках шлунка, 12-палої кишки і гастроентероанастомоза, ускладнених кровотечею - кафедра госпітальної хірургії - післядипломна освіта лікарів

Протокол діагностики та лікування при виразках шлунка, 12-палої кишки і гастроентероанастомоза, ускладнених кровотечею При надходженні в приймальне відділення хворого з ознаками шлунково-кишкової кровотечі (або підозрою на кровотечу) він негайно, позачергово оглядається черговим хірургом. 1. Стандарт обстеження I. Збір об'єктивних даних (анамнестичні дані - характер і тяжкість прояви ЖКК (блювота, мелена, колапс), виразковий і шлунковий анамнез, ЧСС, АТ, ректальне дослідження) II. Мінімум лабораторних та інструментальних досліджень (загальний аналіз крові з гематокритом, аналіз сечі, білірубін, амілаза, цукор, креатинін, електроліти, білок загальний), група крові та резус-фактор, тривалість кровотечі і згортання, ЕКГ. III. Візуалізація джерела кровотечі та його характеристика. Фіброезофагогастродуоденоскопія з дотриманням стандарту дослідження. IV. Оцінка тяжкості крововтрати Оцінка тяжкості крововтрати по таблиці критеріїв А. І. Горбашко, і розрахунок крововтрати в мл. за показником гематокриту. V. Об'єктивізація соматичного статусу (у хворих старше 40 років). Консультація терапевта (при необхідності кардіолога) в результаті консультації повинен бути розгорнутий діагноз супутньої патології, ступінь її компенсації та обсяг її корекції. VI. Прогноз ризику рецидиву кровотеченія.2. Формулювання діагноза1. Основний діагноз (вказати виразкова хвороба або гостра виразка, локалізацію виразки) 2. Ускладнення основного діагнозу: Ступінь крововтрати (вказати ступінь тяжкості крововтрати (легка, середньої ступені, важка, і нараховану по гематокриту крововтрату в мл, стан гемостазу по Forrest) Ризик рецидиву кровотечі (у балах) 3. Супутня патологія (формулюється терапевтом) Приклад: { xtypo_quote} Основний: Виразкова хвороба ДПК з локалізацією виразки в цибулині на задній її стінці Ускладнення основного: ЖКК, тяжкого ступеня (обсяг крововтрати до 1,5 літрів). Стан гемостазу - F - 2а. Ризик рецидиву кровотечі - абсолютний (5 балів). {/ xtypo_quote} 3. Лікувальна тактика Триваюче кровотеча: 1. Триваюче профузне FIA - струминне артеріальна кровотеча з виразки (при можливості здійснюється зупинка триваючого кровотечі одним з доступних ендоскопічних методів. При успіху це дозволяє розширити тривалість протишокової терапії і передопераційної підготовки). Хворий направляється в операційну (операція з абсолютним, життєвими показаннями). 2. Триваюче FIB крапельне венозна кровотеча з виразки - хворому виконується ендоскопічний гемостаз (переважно - АПК). При безуспішності - операція. При успіху - переведення в ОАР для інтенсивної терапії, моніторингу, при необхідності - передопераційної підготовки. Операція при абсолютному ризику рецидиву кровотечі в терміни до 24 годин. При високому ризику рецидиву кровотечі необхідність операції визначається індивідуально, консиліумом. Ступінь операційного ризику співвідноситься з тяжкістю супутньої патології (поняття переносимості операції). Враховується ефективність АПК. Відсутність ознак триваючого кровотечі. Нестабільний гемостаз при ФЕГДС (F II) (F-II-A - тромбірованние судини в дні виразки, F-II-B - згусток крові, що закриває виразку) - підлягає обов'язковій ендоскопічної зупинки кровотечі (переважно АПК) з метою переведення F-II в F-III. При абсолютному ризику рецидиву кровотечі операція в терміни до 24 годин. При високому ризику рецидиву кровотечі необхідність операції визначається індивідуально, консиліумом. Ступінь операційного ризику співвідноситься з тяжкістю супутньої патології. Враховується ефективність АПК. Госпіталізація в ОАР для інтенсивної терапії, моніторингу, при необхідності - передопераційної підготовки. При незначному ризику рецидиву - госпіталізація в хірургічне відділення, з обов'язковим динамічним спостереженням: (контроль АТ, ЧСС, лабораторний і ФЕГДС). Після виписки передача цих пацієнтів гастроентеролога і хірургу для лікування та визначення подальшої тактики. Стабільний гемостаз при ФЕГДС (F III) - лікування в хірургічному відділенні. Після виписки передача цих пацієнтів гастроентеролога і хірургу для лікування та визначення подальшої тактики. Рецидив кровотечі Показання до екстреної операції. Обсяг і тривалість передопераційної підготовки визначається реаніматологом. Підготовка проводиться в ОАР. АПК дає можливість передопераційної підготовки. При відмові хворого від операції або виборі консервативної тактики - лікування і моніторинг в ОАР з повним комплексом блокади секреції (сандостатин (октреотид) + омепразол + квамател). Обов'язкові динамічні ФЕГДС. При рецидив кровотечі - повторна АПК, потім консиліумом (або відповідальний хірург з постановкою до відома завідувача хірургічної службою) вирішується питання про показання до операції. Обсяг оперативного втручання Операцією вибору слід вважати резекцію шлунка. Система моніторингу: В ОАР - щоденник чергового хірурга кожні 2 - 4 години. Контроль ЧСС, АТ, сатурації - безперервний, діурезу - погодинної. Контрольні показники "червоної крові" - через 6-12 годин. У хірургічному відділенні - контроль ЧСС, АТ - через кожні 4 -6 годин. Контрольні показники "червоної крові" - через 12 годин. Щоденник чергового хірурга - кожні 6 - 12 годин. Порядок огляду хворих реаніматологом: У приймальному відділенні реаніматологом оглядаються наступні хворі: 1. З триваючим кровотечею (реанімаційно-операційні заходи) 2. Підлягають операції або лікування в ОАР (абсолютний і високий ризик рецидиву кровотечі) 3. З явищами шоку, колапсу, крововтрати важкого ступеня. Результат огляду - запис в історії хвороби з відображенням статусу, визначенням ризику можливої ??операції, рекомендаціями. Порядок виконання первинних і повторних ФЕГДС: 1. Перед ФЕГДС з приводу передбачуваного гострого гастродуоденальної кровотечі хворому вводиться премедикація (сибазон, метацин), при необхідності - попереднє промивання шлунка. Пацієнт подається безпосередньо в кабінет для АПК.2. ФЕГДС проводиться при триваючому профузном кровотечі на операційному столі, паралельно реанімаційним заходам і вступного наркозу. При можливості - виконується спроба ендоскопічного гемостаза.3. При відсутності ознак триваючого кровотечі ФЕГДС проводиться не пізніше 1 години від моменту надходження хворого з гастродуоденальних кровотечею. При неможливості оглянути шлунок через згустків, крові, їжі - максимально швидке промивання шлунка товстим зондом (обов'язкова присутність і контроль чергового хірурга!). 4. АПК абсолютно показано у всіх випадках нестабільного гемостазу (FI-FII), у тому числі і при рецидивах кровотеченія.5. АПК при нестабільному гемостазі (FI-FII) і досягненні гемостазу стабільного (FIII) передбачає обов'язковий динамічний огляд. Термін огляду - від 3 до 12 годин в залежності від вихідного стану джерела (рекомендації даються ендоскопістом) і ризиком рецидиву (враховується хірургом) .6. Абсолютним протипоказанням до АПК (монополярная коагуляція!) Є наявність імплантованого водія серцевого ритму). Обсяг консервативної та антисекреторних терапії: 1. Адекватна медикаментозна терапія (у поєднанні з АПК) дає можливість вилікувати без операції 90-95% хворих з виразковими гастродуоденальними кровотеченіямі.2. Інтенсивна терапія в ОАР проводиться реаніматологом. З урахуванням сортування (в ОАР - хворі з абсолютним і високим ризиком кровотечі, з важкою крововтратою, шоком) профілактика рецидиву повинна проводитися в максимально можливому обсязі. Обов'язкове використання блокаторів протонної помпи (парієт), доцільна комбінація з високоефективними антісекреторнимі препаратами інших механізмів дії (сандостатин (октреотид) і квамател (Н2-блокатор 3 покоління). Використання Н2-блокаторів 2 покоління (ранисан) слід вважати менш ефективним і мало виправдано, і використовувати лише у крайніх случаях.3. При лікуванні пацієнтів в хірургічних відділеннях принцип антисекреторних терапії зберігається - обов'язкові блокатори протонної помпи, залежно від клінічної ситуації - комбінувати з сандостатином (октреотидом) і (або) Квамателом. Використання менш ефективних препаратів вважати нераціональним.4 . Переливання крові та плазми здійснюється за письмовою згодою хворого. «Калькульозний холецистит, ускладнений механічною жовтяницею Гострий панкреатит»