ФОЛЬКМАННОВСКАЯ ІШЕМІЧНА КОНТРАКТУРА

ФОЛЬКМАННОВСКАЯ ІШЕМІЧНА КОНТРАКТУРА До самого останнього часу вважали, що фолькманновская ішемічна контрактура була наслідком венозної облітерації після тугого накладення шини, пов'язки або гіпсу при лікуванні переломів в області ліктя. Думка про те, що це явище являє собою ускладнення неправильного лікування, часто призводило до позовів, що пред'являються до шрачам. Теорія венозної облітерації грунтувалася на роботах Brooks, який перев'язував вени портняжной м'язи собаки, і Jepson, експериментально перев'язують стегнові вени. Сучасний хірургічний досвід показує, однак, що вироблялися зазначеними дослідниками експериментальні пошкодження не ідентичні пошкоджень, що зустрічаються у людини. Volkmann, що опублікував 90 років тому свою роботу, вважав, що контрактура, описана ним, відбувається внаслідок тривалого порушення артеріального кровопостачання. Це положення в даний час твердо встановлено. Відомо, що при повній артеріальної обструкції, триваючої протягом 24 годин, розвивається гангрена кінцівки. Облітерація на більш короткі періоди і менш повна викликає ішемічну контрактуру. Відомо, що артеріальна облітерація може бути викликана різними чинниками. Цілком зрозуміло, що туго накладена пов'язка може бути причиною ішемічної контрактури, так як здавлення може порушити кровообіг. У більшості випадків ішемічна контрактура викликається. контузією артерії, травматичним артеріальним спазмом, тромбозом судин або емболією, перфорацією артерії або її повним розривом, артеріальної або артеріовенозної аневризмою або будь-яким іншим артеріальним пошкодженням, або наслідком такого ушкодження, що зменшує кровопостачання м'язів кінцівки. Найчастіше спостерігалися випадки фолькманновской ішемії верхньої кінцівки при пошкодженнях плечової артерії при надмищелкових переломах плеча. Зсув вкінці невеликого уламка розтягує артерію, викликаючи її контузію, пошкодження або повний розрив. У 30% описаних випадків променева або локтевая артерія була пошкоджена при переломах однієї або обох кісток передпліччя (див. Рис. 57). У декількох випадках причиною цієї ішемії були інші переломи верхніх кінцівок. Переломи близько лучезапястного суглоба можуть викликати пошкодження променевої артерії і вазомоторний рефлекс, захоплюючий судини по всій довжині передпліччя і навіть плечову артерію до пахвовій області, викликаючи ішемічну контрактуру м'язів. Відомі два випадки ішемічної контрактури передпліччя після остеотомії нижньої частини променевої кістки з приводу неправильно зрослого перелому Коллеса. Описані випадки ішемії нижньої кінцівки після перелому верхньої третини великої гомілкової кістки, перелому шийки малої гомілкової кістки, травматичного розриву підколінної артерії і емболії стегнової артерії. У дитини в 7-річному віці з подвійним ускладненим переломом діафіза стегна, леченного гіпсовою пов'язкою без прокладки, накладеної через годину після пошкодження, розвинулася двостороння ішемічна контрактура нижніх кінцівок. В даному випадку ішемія стала результатом занадто туго накладеної гіпсової пов'язки. Патологічна картина М'язи Наслідком відсутності кровопостачання м'яза є її некроз і утворення «м'язового секвестру». Точно так само, як і при кістковому секвестр, мікроскопічне дослідження показує, що загальний контур зберігається, але тканина мертва. Окремі м'язові волокна можуть бути розпізнані, але немає живого ядра живих м'язових волокон в інтерфібріллярних просторах (ріс.59). Рис. 59. Нормальна м'яз (1). М'язова секвестрация при ішемічній контрактуре (2). Розріз м'язи при ішемічній контрактуре показує м'язову секвестрація. М'язові волокна мають нормальні контури, але вони мертві, в них немає ядер. Навколо секвестру спостерігається активність фибропластическом клітин, але не помітно явищ фіброзу між волокнами, як це має місце в денервированной або інфікованої м'язі. Інтерфібріллярний фіброз, який є після денервації або інфекції м'язи, ніколи не спостерігається при ішемічній контрактуре. Тканина м'язи не активна, мертва. Некротичні ділянки оточені зонами фагоцитарної і фібробластичною клітинної активності. Фіброз поширюється всередину; відбувається заміщення мертвої м'язи фіброзної тканиною, яка скорочується і коротшає. Нерви Та ж сама сила, яка пошкоджує артерії, може розтягнути або пошкодити нерви. Навіть у тих випадках, коли немає різко вираженого ушкодження стовбура нерва, кінцівка може бути паралізована внаслідок ішемії нервових закінчень, а у важких випадках внаслідок дегенерації нервових стовбурів. Багато випадків фолькманновской контрактури супроводжуються паралічем нервів. Якщо порушення функції нервів викликано тільки ішемією, то відновлення настає повільно і найпізніше в серединному і ліктьовому нервах. Клінічна картина контрактури Фолькмана Укорочення м'язів передпліччя викликає типову деформацію з розгинальній контрактурой п'ястно-фалангових зчленувань (рис. 60). Довгі сгибатели передпліччя згинають міжфалангові суглоби, але мають слабкий вплив на п'ястно-фалангові зчленування, які згинаються м'язами кисті. Розгиначі передпліччя розгинають п'ястно-фалангових суглоби, але чинять слабкий вплив на міжфалангові зчленування, які розгинаються міжкісткової м'язами. Звідси випливає, що якщо одночасно вкоротити довгі згиначі і розгиначі передпліччя, то пальці будуть розігнуті в п'ястно-фаланговомзчленуванні, але зігнуті в міжфалангових зчленуваннях. Рис. 60. Типова деформація при фолькманновской ішемічної контрактури (1) в даному випадку залежить від контузії плечової артерії при надмищелкових переломі плеча (2). У легких випадках контрактура може бути обмежена 1-2 пальцями. Ступінь згинання пальців збільшується, коли променезап'ястковий суглоб знаходиться в положенні тильного згинання, і зменшується при долонно згинанні цього суглоба. (Це служить відмінністю від згинальної деформації, обумовленої пошкодженням суглобової капсули самих пальців). Встановлене співвідношення є підставою методу лікування, що застосовувався і описаного Robert Jones. При зігнутому променезап'ястковому суглобі накладають шинки на кожен палець в випрямленій положенні. Потім накладають шину на всю довжину передпліччя і кисті, і променезап'ястковий суглоб поступово випрямляється до положення тильного флексії. Ще кращим методом виправлення є фіксація лучезапястного суглоба в шинку в положенні легкого тильного згинання із застосуванням еластичної тяги на кожен палець; лікування повинно бути тривалим. Поліпшення можна очікувати протягом 2 років. Залишкові деформації потім можна піддати лікуванню переміщенням згиначів передпліччя від внутрішнього надвиростка, подовженням сухожиль в. нижній частині передпліччя, укороченням кісток передпліччя і артродезування лучезапястного суглоба. Незважаючи на всі ці заходи, важкі випадки фолькманновской контрактури призводять до інвалідності; когтевіднимі рука або мавпячий палець, що виходять при пошкодженні ліктьового і серединного нерва, можуть приєднатися до згинальній контрактуре внаслідок фіброзу м'язів передпліччя. Рис. 61, що показує результат множинних операцій і багатьох років лікування, є кращою ілюстрацією важливості профілактичного лікування. Рис. 61. Важкий випадок фолькманновской ішемічної контрактури з пошкодженням міжкісткової, серединного і ліктьового нервів. Постійна інвалідність, незважаючи на ряд операцій і тривалі роки лікування. Рання діагностика Для попередження важких наслідків діагноз повинен бути поставлений в перші ж години. Важливий клінічний симптом - це відсутність пульсу на променевої артерії. Пальці холодні, злегка набряклі, ціанотичні або бліді. Іноді є болі в області передпліччя і кисті, але в деяких випадках болі відсутні. Нечутливість і нерухомість пальців в злегка зігнутому положенні є більш пізніми симптомами. Якщо вже є згинальних контрактура, то діагноз поставлений занадто пізно: пошкодження наявності і негативні наслідки його вже неминучі. Профілактичне лікування Відсутність пульсу при надмищелкових переломах плеча повинно розглядатися як тривожний симптом. Самі незначні симптоми порушення кровообігу вимагають термінового проведення наступних заходів: новокаїнова блокада (2% розчин) плечового сплетення. Це є не тільки підходящої анестезією для можливого подальшого втручання, але й терапевтичним заходом, який може попередити катастрофу; якщо є невправленії надвиростковий перелом, потрібно провести негайну репозицію. Після репозиції перелому кровообіг може відразу відновитися (рис. 62); Рис. 62. При згинанні набрякового ліктьового суглоба відбувається здавлення плечової артерії, особливо у випадках, коли є нерепонірованний надвиростковий перелом. для попередження зовнішнього тиску необхідно розрізати гіпсову пов'язку, здавлюючу кінцівку. Зазвичай не потрібно зовсім знімати її, і можна обмежитися зняттям передньої половини. Якщо є припухлість ліктьового суглоба, иммобилизованного в сгибательном положенні, слід зменшити кут згинання, щоб попередити тиск на його передній відділ. Якщо потрібно, треба розігнути суглоб до тупого кута і підтримувати фіксацію перелому задньої лонгетой; якщо, незважаючи на всі вжиті заходи, пульс відсутній і кровообіг явно порушено, не можна чекати більше 1-2 годин. Необхідно оголити артерію на рівні ушкодження і оперувати дуже обережно, не порушуючи цілості її гілок, виділити судини з ложа і виключити можливість їх здавлення. Застосовуються промивання гарячим фізіологічним розчином. Практикується легкий масаж судини. Якщо пульс все-таки не відновлюється, треба зробити внутрішньовенну ін'єкцію папаверину (0,25 г). При контузії посудини, якщо він перебитий або роздавлений, слід накласти лігатуру вище і нижче ушкодження і резецировать пошкоджену частину. Ішемічна контрактура нижніх кінцівок Пошкодження підколінної і стегнової артерій частіше викликають гангрену, ніж ішемічну контрактуру. Проте трапляються випадки ішемічної контрактури нижньої кінцівки при вогнепальних ранах і при інфікованих переломах, які лікувалися тугими гіпсовими пов'язками. Такі ускладнення бувають набагато частіше, ніж думають. Протягом 2 останніх років автором спостерігалися подібні ускладнення при ускладнених інфекцією переломах гомілки. Кінцівки з самого початку були укладені в тугу гіпсову пов'язку, і кровообіг пальців було порушено. Часто спостерігалася втрата активних рухів пальців навіть при відсутності пошкодження нервів. Пальці згинаються, настає контрактура їх, утворюється стійка деформація і, незважаючи на хороше зрощення перелому, настає тривала інвалідність. Автор вважає, що під дією тугий гіпсової пов'язки без прокладки відбувається порушення кровообігу, що викликає ішемічну контрактуру м'язів. Можна уникнути такого ускладнення уважним наглядом при накладенні гіпсової пов'язки без прокладки і більш високим становищем кінцівки протягом декількох днів або тижнів після поранення, щоб набряк кінцівки був доведений до мінімуму. Гіпсова пов'язка без прокладки не повинна накладатися негайно після поранення, оперативної репозиції перелому, секвестротомія або всякого іншого лікування інфікованої рани, що може супроводжуватися тканинної реакцією. У таких випадках слід прокладати тонкий шар вовняного бинта, а гіпсову пов'язку без прокладки накладати через кілька тижнів. Треба уважно стежити за кровообігом в пальцях і їх активної рухливістю. При першій появі блідості, ціанозу або нерухомості пальців гіпсова пов'язка повинна бути розрізана по всій довжині і, якщо потрібно, розділена на дві половини. ------------------------------ Переломи кісток і пошкодження суглобів --------------- --------------- Наступ. > ## ~~ Http: // hirurgsprav. ru / perelomy / content / view / 3709/252 / lang, ru / default. php ~~ ##