Сепсис. Лікування. | Лікар хірург Київ | хірургічне лікування

Сепсис (sepsis (грец.) - Гниття) - особлива форма важкої генералізованої інфекції, при якій макроорганізм не здатний самостійно локалізувати інфекційний процес. Сепсис або «зараження крові», «раневая гарячка» давно вважався найнебезпечнішим і важким ускладненням ранової інфекції, яке забрало безліч життів поранених і хворих протягом багатьох століть. Тільки відкриття і широке використання антибіотиків призвело до зниження летальності, яка до цього досягала 100%. Проте в даний час летальність при сепсисі залишається високою (33-70%). У США щорічно реєструється 300-500 тис. Випадків сепсису, а летальність при цьому становить 30-90%. За рік помирає 200-215 тис. Хворих. Один день лікування обходиться в 1000 доларів. У Європі сепсис діагностується в 1 хворого на 1 тис. Госпіталізованих, що складає близько 500 тис. Хворих. Тільки в Німеччині від сепсису помирає 75 тис. Хворих. Найбільш значущими причинами збільшення частоти сепсису є: зниження опірності макроорганізму, збільшення резистентності мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів, збільшення частоти ускладнень, велика тривалість оперативних втручань, інфекційні ускладнення травм (особливо госпітальні інфекції), старіння населення із збільшенням кількості осіб, схильних до розвитку сепсису, розвиток медичних технологій, які супроводжуються імунодепресією. Відсутність єдиних поглядів на питання патогенезу та лікування сепсису пояснюється як вагою самого захворювання, його поліморфізмом, так і складністю, багатогранністю і тяжкістю його розуміння. Сепсис - загальне важке інфекційне захворювання, що викликається мікроорганізмами та їхніми токсинами, яке розвивається на тлі зміненої реактивності організму. Інше визначення, сепсис - результат неадекватних співвідношень між інтенсивністю мікробної агресії і імунною відповіддю макроорганізму не на користь останнього. В іноземній літературі широко був поширений термін «септицемія», який в окремих випадках об'єднується з поняттям «бактериемия». Вхідними воротами при сепсисі називають місце впровадження інфекції. Зазвичай це пошкоджені шкірні покриви, слизові оболонки. Первинним септическим вогнищем вважається ділянка запалення, який виник на місці впровадження інфекції. Первинним вогнищем частіше бувають інфіковані рани (травматичні, операційні, вогнепальні) і місцеві гнійно-запальні процеси, рідше - хронічні гнійні захворювання (трофічні виразки, остеомієліт) і ендогенна інфекція (тонзиліт, гайморит і ін.). Найчастіше первинний осередок збігається з вхідними воротами, але часом він виникає і на віддалі від локусу впровадження інфекції (гематогенний остеомієліт). Сепсис без первинного вогнища в хірургічній практиці зустрічається рідко. Погляди на етіологію та патогенез сепсису протягом минулого сторіччя зазнали серйозних змін - від визнання превалювання ролі мікроба, як головної причини розвитку сепсису (теорія Шотмюллер) до затвердження вирішального значення реактивності макроорганізму (Давидовський І. В., Напалков П. Н.). Сучасна концепція сепсису заснована на понятті того, що це захворювання не є результат прямої дії мікробів і їх токсинів на макроорганізм, а є наслідком значних порушень в імунній системі, які проходять через «фазу гіпервоспаленія» до стану імунного дефіциту («фаза імунного паралічу») . Професор Бочорішвілі В. Г. запропонував зручні для діагностики сепсису критерії: висока лихоманка або інтоксикація без лихоманки (дуже рідко), що виникають на тлі місцевого запального вогнища; висока лихоманка та інтоксикація, що не зниклі після хірургічної санації обширного гнійного вогнища; освіту віддалених (як гнійних, так і продуктивних) піеміческіх вогнищ; збільшення селезінки на фоні лихоманки (або інтоксикації без лихоманки) з наявністю місцевого осередку інфекції. Кожен з критеріїв окремо має абсолютне діагностичне значення. Бактеріологічне дослідження повинне проводитися паралельно і в достатньому обсязі, тоді воно матиме діагностичну цінність. По темпу клінічного перебігу виділяють: блискавичний, гострий, підгострий, рецидивний, хронічний сепсис, що визначається інкубаційним періодом від моменту впровадження інфекції. Блискавичний сепсис розвивається протягом 1-3 діб і в 100% випадків призводить до загибелі хворого. Гострий сепсис розвивається пізніше трьох днів і триває до 1-2 місяців. Якщо через 2-3 місяці клініка набуває хвилеподібний перебіг, можна говорити про підгострому сепсисі. У подальшому (через 5-6 місяців) сепсис набуває хронічного перебігу. Лікування сепсису Враховуючи складність і багатогранність патофізіологічних порушень при сепсисі, програму комплексного лікування складають, виходячи з особливостей етіології та патогенезу. Ключові рекомендації включають наступні положення: Своєчасне застосування методів виявлення потенційного джерела інфекції. Рання цілеспрямована ресусцитація пацієнта з сепсисом протягом перших 6 годин після постановки діагнозу. При септичному шоці використовують масивну внутрішньовенну інфузійну терапію. Використовується обмежувальна стратегія інфузійної терапії у пацієнтів з встановленим гострим пошкодженням легень / гострим респіраторним дистрес-синдромом, які не перебувають у стані шоку. Якщо за допомогою об'ємної навантаження рідиною не вдається підтримувати необхідні параметри, застосовують вазопресори - дофамін, норадреналін, вазопресин. Застосування стрес-дози стероїдів (приблизно 300 мг / добу. По гідрокортизону) у випадку, якщо артеріальна гіпотензія при септичному шоці залишається рефрактерною до інфузійної і вазопресорної терапії. Бактеріологічне дослідження крові перед початком антибактеріальної терапії. Призначення антібіотіковтшірокого спектру дії в межах 1 години після постановки діагнозу септичного шоку і важкого сепсису без септичного шоку. Перегляд схеми антибактеріальної терапії після отримання результатів мікробіологічного аналізу та оцінки клінічних даних з метою звуження антибактеріального спектра до адекватного (прінцін деескалації). Обмеження (звичайно) терміну антибактеріальної терапії 7-10 днями під контролем показників клінічної картини. Прімненіе рекомбінантного активованого протеїну С у хворих з важким сепсисом і клінічно високим ризиком смерті. При достатній перфузії тканин, наявності ішемічної хвороби серця або гострої кровотечі гемоглобін слід підтримувати на рівні 70-90 г / л. Строгий контроль рівня глікемії, підтримання рівня глюкози в крові <8 ммоль / л після початкової стабілізації. еквівалентність безперервної вено-венозної гемофільтрації або переривчастого гемодіалізу. профілактика тромбозу глибоких вен. профілактика стресогенних виразок і кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту шляхом використання н2-блокаторів (1а) або інгібіторів протонної помпи. припинення інтенсивної терапії, коли це стає возмозможним. рекомендації, специфічні для важкого сепсису в педіатрії: ретельне використання фізикальних методів обстеження для вибору терапії; допамін є засобом вибору при гіпотензії; стероїди застосовуються тільки у дітей з підозрюваної або доведеною недостатністю надниркових залоз; використання рекомбінантного активованого протеїну с у дітей протипоказано. таким чином, встановлений діагноз сепсису є абсолютним показанням до розміщення пацієнта у відділення інтенсивної терапії, де поряд з комплексним посіндромную лікуванням здійснюється постійний моніторинг, інтенсивне спостереження і відповідний догляд.