Щитовидна залоза: вузли у дітей поодинокі, лікування

Щитовидна залоза: вузли у дітей поодинокі, лікування При повній впевненості в доброякісності вузла можна огранічітьсянаблюденіем. Супресивна терапія левотироксином: - Вважається, що зростання доброякісних пухлин інекоторих форм диференційованого раку щитовидноїзалози залежить від ТТГ. Таким чином, регресії пухлини можна домогтися, підтримуючи рівень ТТГ наніжней межі норми. Деякі ендокринологи пропонують пріменятьсупрессівную терапію тиреоїдними гормонами наначальном етапі лікування будь-яких вузлів щитовидної залози. Якщо розміри вузла нафоне супрессивной терапії не зменшуються, слід заподозрітьзлокачественную пухлину і лікувати її хірургічним шляхом. - Зазвичай дляподавленія секреції ТТГ у хворих з вузлами щитовидної залози іспользуютнесколько великі дози тиреоїдних гормонів, ніж при замісної терапії гіпотиреозу. - Тривалість супрессівнойтерапіі - не менше 3 міс. Лікування вважають успішним, якщо розміри опухоліуменьшілісь в 2 рази і більше. Якщо до кінця 3-го місяця розміри узлауменьшаются менше ніж на 50% або не зменшуються або збільшуються, рекомендується видалення вузла. Якщо вузол зменшується більш ніж на 50%, лікування левотироксином продовжують. - Розміри вузла оцінюють по лінейкеілі за допомогою УЗД. Повноту придушення секреції ТТГ оцінюють, определяяуровні Т4 і ТТГ. Надійний показник повного придушення секреції ТТГ -відсутність приросту концентрації ТТГ в стимуляційної пробі з тиролиберином. Хірургічне лікування: - Показання: вузол при УЗД солідний, насцінтіграмме - холодний; анамнез і результатифізікального дослідження змушують запідозрити злоякісну пухлину (табл. 32.8). Особливо насторажівающіміявляются наступні ознаки: опромінення щитовидної залози або лучеваятерапія нетіреоідних захворювань в ранньому дитинстві, молодий вік хворого (менше 20 років) і недавно почався або швидке зростання вузла. - Питання пронеобхідності біопсії. Багато ендокринологи перед операцією проводятаспіраціонную біопсію вузла, щоб переконатися в його злоякісності. Часторекомендуется видаляти більшість солідних холодних і багато гарячих вузли у дітей молодшого віку безпопереднього аспіраційної біопсії (так як для її проведення нередкотребуется загальна анестезія). - Визначення обсягу операції. Аргументи впользу тіреоектомія або субтотальної резекції: після гемітіреоектоміі ірезекціі перешийка у 87,5% хворих в контрлатеральной частці железиобнаружіваются мікроскопічні вогнища раку; майже у 10% хворих послегемітіреоектоміі і резекції перешийка в залишилася частці залози вознікаетрак, що виявляється клінічно; після тіреоектомія або субтотальної резекціілегче виявити метастази раку щитовидної залози за допомогою обзорнойсцінтіграфіі з радіоактивним йодом. - Підвищення рівня тиреоглобуліну в сироватці після тіреоектомія служить маркеромметастазов диференційованого раку щитовидноїзалози (оскільки за відсутності метастазів після тіреоектоміітіреоглобулін практично зникає із сироватки). Необходімостьлімфаденектоміі. Ризик рецидиву раку щитовидної залози і вижіваемостьбольних мало залежать від повноти видалення лімфовузлів. Слід видаляти любойподозрітельний лімфовузол, але шийна лімфаденектомія не показана, так як Неда жодних переваг порівняно з тіреоектомія з іссеченіемотдельних лімфовузлів. Післяопераційний ведення: - Левотироксин всередину в дозах 125 мкг / м в квадраті всут призначають, щоб придушити секрецію ТТГ (т. Е. Запобігти рецидив ТТГ-залежної пухлини), а також для профілактики гіпотиреозу. Максимальний супресивний еффектлевотіроксіна підтверджується відсутністю приросту концентрації ТТГ встімуляціонной пробі з тиролиберином ілірезультатамі визначення ТТГ високочутливими методами. - Длявиявленія метастазів (особливо в легенях) проводять оглядову сцинтиграфию з 131I (185-370 МБк) через 4-6 тижнів після операції. Дослідження, проведене A. Winship ссоавт., Показало, що метастази влегкую на ранніх термінах після тіреоектомія виявляються у 14,4% дітей; у 5,2% дітей вони з'являються через кілька років. Рентгенографіягрудной клітини - менш надійний спосіб виявлення метастазів у легенях. Понаблюденіям, у деяких дітей з метастазами в легенях, виявленими пріобзорной сцинтиграфії, ці метастази не виявлялись при рентгенографії. Еслів щитовидній залозі збереглася велика кількість нормальної тканини, то пріобзорной сцинтиграфії метастази можуть не виявлятися (оскільки нормальні тироцити захоплюють 131I набагато активніше, ніж пухлинні клітини). Можноусіліть захоплення 131I пухлинними клітинами, підвищивши рівень ТТГ в сироватці. Для цього за 4 тижні до сцинтиграфії левотироксин замінюють Ліотіронін; 25 мкг ліотіроніна еквівалентні 100мкг левотироксину. Ліотіронін дають 2 рази на добу протягом 2 тижнів; за 2 Недди сцинтиграфії його відміняють. Перед введенням 131I рівень ТТГ долженповисіться приблизно до 50 м Е / л. - Рівень ТТГ можна підвищити, отменівлевотіроксін за 4-6 тижнів до сцинтиграфії. Деякі ендокрінологірекомендуют вводити тіротропін (10 од / добу, в / м, протягом 3 діб) для стимуляції поглинання 131I, але іноді у больнихімеется алергія до тиротропіну. - Регулярно визначають содержаніетіреоглобуліна в сироватці. Якщо немає залишкової нормальної і опухолевойткані, рівень тиреоглобуліну не перевищує 10 нг / мл. Високий уровеньтіреоглобуліна свідчить про наявність пухлинної тканини (навіть якщо вона не виявлявся при сцинтиграфії з 131I). Показано, що сцинтиграфія виявляетостаточную тканину або рецидивний ріст пухлини в ложі щитовидної залози верб структурах шиї краще, ніж визначення тиреоглобуліну в сироватці. Навпаки, визначення тиреоглобуліну більш інформативно при виявленііудаленних метастазів. Увага: якщо у хворого на рак щитовидної залози присутні аутоантитіла до тиреоглобуліну, визначення тиреоглобуліну даетложноотріцательние результати. - Руйнування залишилася тканини щитовидноїзалози за допомогою 131I. При збереженні залишкової тканини щитовидної залози, але за відсутності метастазів вводять руйнівний кількість 131I (1,1-1,85ГБк) і з інтервалом в 1 тиждень проводять оглядову сцинтиграфию, чтобипроверіть, чи не з'явилися метастази. Якщо метастази з'явилися, вводять 131Iв кількості 3,7-5,55 ГБк. При необхідності лікування 131I повторюють С6-12-місячними інтервалами, але не раніше, ніж повністю восстановітсякостний мозок після попередньої дози. У рідкісних випадках у хворих, получающіхбольшіе кількості 131I з невеликими інтервалами, виникає лейкоз. - При комбінованому леченіілевотіроксіном і 131I ризик рецидиву раку нижче, ніж при лікуванні тільки одніміз цих способів. - У рідкісних випадках після лікування 131I або послеобзорной сцинтиграфії з 131I розвивається фіброз легенів. Якщо при першій оглядової сцинтиграфії залишкова тканьщітовідной залози і віддалені метастази не виявлені, сцінтіграфіюповторяют через 3-5 років. Дивіться також: ЩИТОВИДНА ЖЕЛЕЗА: ВУЗЛИ У ДІТЕЙ одиночному