ендоваскулярної МЕТОДИ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З МЕТАСТАЗАМИ колоректального раку - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? © ЗАХАРЧЕНКО А. А., КОЧЕТОВА Л. В. ендоваскулярної МЕТОДИ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З МЕТАСТАЗАМИ колоректального раку. А. Захарченко, Л. В. Кочетова Красноярський державний медичний університет ім. проф. В. Ф. Войно-Ясенецького; кафедра загальної хірургії, зав. - Д. М. Н., Проф. Ю. С. Винник. Резюме. У роботі представлені результати лікування 39 хворих з метастазами колоректального раку в печінці. Одномоментні синхронні операції на товстій кишці і печінки виконані у 28 хворих. З метахронного метастазами у 11 хворих в процесі лікування використані рентгеноендоваскулярна втручання. Ендоваскулярна хіміоемболізація метастазів 5-фторурацилом на ліпіодол виконана 5 хворим. Комплексне лікування: передопераційна хіміоемболізація в поєднанні з радіочастотної (РЧ) аблацією або РЧ резекцією печінки проведено 6 хворим. Попередня оцінка віддалених результатів свідчить про тенденцію до поліпшення показників виживання після різних варіантів комплексного лікування хворих з метастазами колоректального раку в печінку, особливо з поєднаним використанням рентгеноендоваскулярна і РЧ втручань. Ключові слова: метастази колоректального раку в печінку, комбіноване лікування, синхронні одномоментні операції. Тривалість життя хворих з колоректальний рак (КРР) і метастазами в печінці не перевищує 6-12 місяців. Лише невелика група хворих (до 20% від загальної кількості) може розраховувати на потенційно радикальне лікування, що включає в себе видалення первинної пухлини товстої кишки і резекцію печінки. Резекція печінки у операбельних хворих дозволяє домогтися 5-річної виживаності, рівної 21-37%. Але при цьому частота ускладнень складає 19-43%, а післяопераційна летальність - 4-7%. Згідно з даними літератури, РЧ аблация метастазів у печінці дозволяє домогтися в 40% випадків п'ятирічної виживаності. При цьому, у хворих, які перенесли РЧ абляцію, набагато менше хірургічних ускладнень і більш високу якість життя. Впровадження в хірургічну практику до- і післяопераційної ендоваскулярної хіміотерапії може підвищити резектабельность і попередити рецидивирование метастазів, як у печінці, так і в інших органах. При ендоваскулярної хіміоемболізаціі метастазів через печінкові артерії трирічна виживаність досягає 37,7%. В останнє десятиліття методи локальної деструкції метастазів (склеротерапія етанолом, кріо, мікрохвильова і лазарная деструкція, фокусований ультразвук і РЧ втручання - РЧ аблация і РЧ резекція) активно розробляються. Однак, на нашу думку, найбільш перспективним напрямком у лікуванні хворих з метастазами колоректального раку в печінці являетсякомплексний підхід, що включає поєднане послідовне застосування неоад'ювантної ендоваскулярної локальної хіміоемболізаціі метастазів через печінкові артерії, РЧ абляції і РЧ резекцій печінки, сучасної системної ад'ювантної хіміотерапії. Мета дослідження. Визначити ефективність різних способів лікування хворих з метастазами колоректального раку в печінці. Матеріали та методи У центрі колопроктології НУЗ "Дорожня клінічна лікарня на ст. Красноярськ ВАТ "РЖД" за період з 2004 по 2008 рр. знаходилося на лікуванні 39 хворих у віці 45-65 (55 ± 9,5) років з метастазами колоректального раку в печінці. Комплексне лікування в різних варіантах отримали 27 (69,2%) хворих. Критеріями виключення з протоколу комплексного лікування були: серцево-судинна і печінково-ниркова недостатність, віддалені позапечінкові метастази, виражений асцит, ураження печінки понад 2/3 обсягу, місцево-поширений метастатический процес з виходом за межі печінки. У дослідження включені наступні категорії хворих: До першої групи увійшли 7 хворих з множинним білобарним ураженням печінки при діаметрі метастазів від 1,5 до 2,0 см, в кількості від 3 до 7. Їм проводилася склеротерапия в поєднанні з електротермодеструкціей метастазів синхронно з виконанням операції на товстій кишці. Другу групу склали 5 хворих з ураженням однієї частки печінки солітарні метастазами, при діаметрі вогнищ від 4,0 до 7,0 см. У цій групі синхронно з операцією на товстій кишці були проведені традиційні резекції печінки. У третю групу включені 5 хворих з множинним білобарним поразкою, при діаметрі вогнищ від 2,0 до 4,0 см, в кількості від 7 до 10, коли ураження печінки перевищувало 2/3 її обсягу (за даними КТ або МРТ). Цим хворим виконували ендоваскулярну хіміоемболізація печінкової артерії. Емболізацію виконували на стороні превалюючого поразки. У подальшому хворі отримували ад'ювантну системну хіміотерапію -кселодой (2500 мг / м2, 4-6 курсів). Четверта група представлена ??9 хворими з множинним білобарним поразкою, при діаметрі вогнищ від 2,0 до 3,0 см, в кількості від 5 до 8. У цих хворих виконані РЧ абляції метастазів синхронно з операцією на товстій кишці. У подальшому вони отримували ад'ювантну системну хіміотерапію - Кселодою (2500 мг / м2, 4-6 курсів). П'ята група склала 7 хворих з ураженням однієї частки печінки солітарні метастазами, при діаметрі вогнищ від 4,0 до 7,0 см. У цій групі проведені РЧ резекції печінки синхронно з операцією на товстій кишці. У подальшому хворі отримували ад'ювантну системну хіміотерапію Кселодою (2500 мг / м2, 4-6 курсів). Шоста група, включена в протокол дослідження, в даний час представлена ??6-ма хворими (дослідження триває), у которихіспользован розроблений нами комплекс лікування, що складається з послідовного поєднання методів: неоад'ювантна хіміоемболізація печінкової артерії, РЧ аблация метастазів або РЧ резекція печінки, ад'ювантна системна ПХТ . Неоад'ювантна ендоваскулярна хіміоемболізація печінкової артерії включає: 1 етап - суперселективного (проксимальную) катетерізаціію правої або лівої печінкової артерії з трансфеморальним доступу по Сельдінгеру; 2 - хіміоемболізація печінкової артерії 5-фторурацилом (1000 мг) на ліпіодол або PVA 500; 3 - окклюзию кровотоку спіралями Гіантурко або гемостатической губкою. Через 1 місяць після хіміоемболізаціі печінкової артерії цим хворим виконані операції на печінці: у трьох - РЧ абляції метастазів при множині білобарном поразку, діаметрі вогнищ від 2,0 до 4,0 см, в кількості від 7 до 10. Трьом хворим з ураженням однієї частки печінки солітарні метастазами, при діаметрі вогнищ від 4,0 до 7,0 см - РЧ резекції печінки. Всі хворі цієї групи отримували або продовжують дану ад'ювантна системну хіміотерапію в режимі XELOX (оксаліплатин - 130 мг / м2 + кселода - 2000 мг / м2, 6 курсів). В одному випадку (при прогресуванні процесу) в схему лікування був доданий таргетной препарат - ававстін (7,5 мг / кг). Особливість запропонованого методу - це поєднання протипухлинних чинників: хіміотерапевтичного (в неоад'юванте і ад'юванта), ішемізації метастастіческіх вузлів в печінці, радіочастотної гипертермической деструкції метастазів або резекції печінки. Хіміоемболізація печінкової артерії проводили під контролем ангіографічної комплексу "Філіпс - BV 212". Радіочастотниевмешательства на печінці здійснюємо за допомогою генератора "Cool-tip RF Radionics®". При безкровної резекції печінки з РЧ підтримкою (на відміну від методики Хабіба) голчастий електрод для РЧ абляцію використовуємо не тільки для прогріву паренхіми по лінії резекції, але і як диссектор для розсічення тканини печінки. Результати та обговорення При синхронних метастазах у печінці одномоментно з видаленням первинної пухлини втручання на печінці виконані у 28 хворих. З них, у 7 хворих (1 група) проведена склеротерапія етанолом у поєднанні з електротермодеструкціей метастазів. Введення спирту і електротермічне вплив на пухлинний вузол викликає некроз пухлини, обумовлений дегідратацією пухлинної тканини, дегенерацією її білкової структури, облітерацією периферичного судинного русла. Ускладнень, пов'язаних з цією маніпуляцією, не відзначено. Традиційні резекції печінки виконані у п'яти хворих з ізольованим ураженням однієї з часток печінки: правосторонняягемігепатектомія - у одного, лівостороння - у одного, сегментарні резекції - у трьох. Ускладнень і летальності не було. хворі цих двухгрупп ад'ювантна хіміотерапію не отримували з різних причин. Такі втручання на печінці в даний час ми не виробляємо. Протягом останніх трьох років при метастазах колоректального раку застосовували РЧ абляцію і безкровну резекцію печінки за допомогою генератора "Cool-tip RF Radionics®". РЧ втручання за аналізований період були виконані у 16 ??хворих: у 9 - РЧ абляції, і у 7 - часткові або сегментарні РЧ резекції. Ранні післяопераційні ускладнення після РЧ втручань на печінці зареєстровані у 2-х хворих - поддіафрагмальний абсцес після резекції правої частки (1) і після абляції (1). Абсцеси були розкриті, дреновані. При ретроспективному аналізі встановлено, що розвиток місцевих гнійно-запальних ускладнень пов'язано з неадекватним дренуванням. Летальних випадків не було. Метахронного метастази виявили у 11 хворих у процесі динамічного спостереження протягом першого року після операції на товстій кишці за допомогою УЗД, МРТ або КТ. У всіх хворих цієї групи в процесі лікування були використані ренгеноендоваскулярние втручання, як у вигляді самостійного методу лікування (у 5 хворих), так і в неоад'ювантному режимі (у 6). Ендоваскулярне введення хіміопрепарату в пайові артерії печінки дозволяє знизити системну токсичність, створити депо, збільшити площу контакту. Крім того, оклюзія локального кровотоку і, як наслідок, порушення харчування метастазів призводить до масової загибелі пухлинних клітин. Неоад'ювантна хіміоемболізація печінкової артерії не тільки дає можливість виконати оперативне втручання на печінці, але й збільшує його абластічность. Ускладнень і летальності, пов'язаної з регіональної ендоваскулярної хіміотерапією не було. Последовательносочетанное застосування протипухлинних факторів підсилює туморіцідний ефект на тлі низької травматичності як ендоваскулярних, так і РЧ втручань, підвищує абластічность останніх, збільшує тривалість життя хворих і покращує її якість. Усі хворі, включені в протокол дослідження динамічно спостерігалися в нашому центрі. Добрі та задовільні результати відзначені в групах із застосуванням сучасних локальних методів впливу на метастази в печінці у поєднанні з хіміотерапією у 19 з 27 (70,4%) хворих. Повний регрес протягом 24 місяців встановлений у 8 (29,6%) хворих, стабілізація процесу - у 11 (40,7%). Захворювання прогресувало всього у шести хворих, т. Е. Менше ніж у третини. Попередній аналіз отриманих даних дозволяє припустити, що застосування комплексного підходу в лікуванні хворих з метастазами колоректального раку в печінці є обґрунтованим і перспективним. З урахуванням результатів співвідношення кількості позитивних відповідей до числа негативних при використанні активної хірургічної тактики в поєднанні з різними варіантами хіміотерапії (19/27), прогностична ймовірність збільшення термінів виживаності при проведенні комплексноголеченія пацієнтів з метастазами колоректального раку в печінці значно зросте. У таблиці 1 наведені фактичні результати спільної трирічної виживаності 39 хворих з метастазами колоректального раку в печінці після різних втручань. Таблиця 1Срокі загальної виживаності хворих на колоректальний рак з метастазами в печеньпосле різних втручань на печінці Примітка: * - проведення ад'ювантної хіміотерапії (27 хворих); ** - Хворі (16/27), які прожили 36месяцев. З таблиці 1 випливає, що активна хірургічна тактика, в лікуванні хворих з метастазами колоректального раку в печінці дозволила збільшити терміни загальної виживаності. Більше 12 місяців прожили в 92,3% випадків, а 24 місяці - 79,5%. Загальна трирічна виживаність склала 53,8%. У групі хворих з використанням хіміотерапії вона склала 59,3%. Таким чином, різні варіанти комплексного лікування хворих з метастазами колоректального раку в печінці, особливо з використанням ендоваскулярних та РЧ втручань, є порівняно безпечними і ефективними, за умови їх проведення в спеціалізованих онкологічних і колопроктологіческіх стаціонарах. Неоад'ювантна ендоваскулярна хіміоемболізація печінкової артерії підвищує ефективність комплексного лікування метастазів колоректального раку в печінці, сприяє збільшенню абластичності операцій. Однак питання про сумісне застосування ендоваскулярної хімоемболізаціі печінкових артерій і РЧ втручань на печінці вимагає подальшого вивчення. ENDOVASCULAR ASPECTS IN COMBINED TREATMENT FOR PATIENTS WITH METASTASIES OF COLORECTAL CANCERA. A. Zakharchenko, LV Kochetova Krasnoyarsk state medical university named in honour of VF Vojno-Jasenenetskij In the work, results of treatment for 39 patients with metastasizes of colorectal cancer in the liver are submitted. Single-stage operations on the large intestine and liver in synchronous metastasizes were done on 28 patients. In 11 patients with metachronous metastasizes rontgenovascular interventions were used during treatment. 5 patients were given endovascular chemoembolization of metastasizes 5-ftoruracil on lipiodol. 6 were given combined treatment: preoperative chemoembolization in combination with RF ablation or RF resection of the liver. The preliminary results demonstrate an improved survival rate after different versions of combined treatment for patients with metastasizes of colorectal a cancer in the liver, especially when combined with the use of rontgenovascular and radio-frequency interventions. Key words: metastasis of colorectal cancer in the liver, combined treatment. Література1. Аксель Є. М., Давидов М. І., Ушакова Т. І. Злоякісні новоутворення шлунково-кишкового тракту: основні статистичні показники і тенденції // Сучасні. онкологія. - 2001. - Т.3, № 4. - С.141-145.2. Патютко Ю. І., Сагайдак І. В., Пилєв А. Л. Хірургічне ікомбінірованное лікування при множині і білобарном метастатичному ураженні печінки // Хірургія. - 2005. - № 6. - С.15-19.3. Патютко Ю. І., Черчуев Е. С., Котельников А. Г. Синхронні операції при метастатичному раку печінки // Хірургія. - 2006. - № 5. - С.14-17.4. Сагайдак І. В. Хірургічне та комбіноване лікування хворих з метастазами раку товстої кишки в печінку: автореф. ... Дис. докт. мед. наук. - Москва. - 2003. - 37 с.5. Старков Ю. Г., Шишин К. В. Кріохірургія вогнищевих ураженні печінки // Хірургія. -2000. - № 7. - С.53-57.6. Тарасов В. А., Побегалов Е. С., Виноградова М. В. та ін. Хірургічне лікування хворих на метастатичний колоректальний рак // практичний. онкологія. - 2005. - Т.6, №7. - С. 47-51.7. Шеммер П., фріссе Х. Бюхлер М. В. Останні розробки в хірургічному лікуванні первинного та метастатичного раку печінки // Анн. хірург. гепатологии. -2002. - Т.7, № 2. - С.124-133.8. Berber E., Pelly R., Allan E. Sipperstein. Predictors of survival after radiofrequency thermal ablation of colorectal cancer metastases to the liver: a prospective study // J. Clin. Oncol. - 2003. - Vol.23. - P.1358-1364.9. Gillams AR. Lees WR. Radio-frequency ablation of colorectal liver metastases in 167 // patients. Eur Radiol. - 2004. - Vol. 14 №12. - P. 2261-2267.10. Mc Gahan J. P., Brock JM, Tesluk H, et al. Hepatic ablation with use of radiofrequency electrocautery in the animal model // J Vasc Interv Radiol. -1992. -Vol.3. - P.291-297.11. Muller S. Complicetions of radiofrequency coagulation of liver tumours // British of Surgery. - 2002. - Vol. 89. - P.1206-1222.12. Yeh KA, Fortunato L., Hoffman JP, Eisenberg BL Cryosurgical ablation of hepatic metastases from colorectal carcinomas // Am. Surg .. - 1997. - V.63. P.63-68.