Місцеве лікування нагноившихся ран, ампутаційних кукс і відкритих переломів - Політравма, Діагностика та методи лікування політравми - Хірургія та лікування

    На профільному клінічному етапі ми маємо справу з наступними типами відкритих поврежденій.1. Садна різних розмірів, аж до суцільних осадненія обличчя, кінцівок і тулуба. У більшості своїй садна гояться самостійно під струпом і не вимагають накладення пов'язок, якщо немає рясного відокремлюваного. Для попередження нагноєння можна обробляти садна спреєм Пантенол 2-3 рази протягом перших 5 днів. До саден на обличчі потрібно ставитися дбайливо і не віддирати завчасно (6-7 днів) утворюються корки (струп), так як це призводить до поглиблення саден і утворення в подальшому помітних рубців, що порушують косметику особи і доставляють велике засмучення пацієнтам, особливо жінкам. Якщо струпи (кірки) не відходять самостійно, то потрібно на 2 ч накласти серветку, рясно змочену соняшниковою олією. Через 2 год серветку знімають і видаляють размягшую і відокремилися коркі.2. Рани різної локалізації, глибини і протяжності, оброблені в РВ з накладеними глухими або рідкісними швами, невелика частина з яких дренирована пасивними дренажами (смужками гуми або трубками). Лікування цих ран проводять за загальними принципами хірургії. Необхідно тільки пам'ятати про те, що терміни зняття швів залежать від локалізації ран. Шви на обличчі, волосистій частині голови, кисті знімають не пізніше 7-го дня. Залишення швів на більший термін погіршує косметику, особливо на обличчі. Для поліпшення косметичного результату на обличчі і шиї можна рекомендувати зняття швів через один, на 3-4 день замінюючи їх смужками пластиру. 3. Рани скальпована з обширною відшаруванням шкіри і клітковини. При цих ранах завжди є небезпека розвитку некрозу країв рани. Велике значення має локалізація ран: на обличчі та голові навіть при великому відшаруванні (скальпі) некрози не утворюються, а на гомілках і стопах при великому відшаруванні і забитті шкіри вони відзначаються досить часто. Сухі некрози, як тільки вони сформуються, необхідно посічений до здорової шкіри і надалі вести рану відкрито. Після очищення та заповнення рани грануляціями, через 20-21 день після травми ми виконували аутодермопластики розщепленим клаптем. Рекомендації «не чіпати» некрози і чекати їх самостійного відторгнення помилкові, так як це значно подовжує терміни загоєння ран. Крім того, під некрозами формуються абсцеси і флегмони, що проявляється лихоманкою в багатьох випадках без інших ознак абсцесу (флуктуація, почервоніння шкіри, болю і т. П.). 4. ампутаційних кукс. Постраждалих після травматичних ампутацій переводять з реанімації в ОМСТ в стані середньої тяжкості з тими ускладненнями, які описані вище. Практично всі вони потребують продовження інтенсивної терапії та антибіотикотерапії. Місцеве лікування залежить від того, залишена була рана кукси повністю відкритою, частково ушита або ушита наглухо до дренажів. Відкриті рани куксою очищаються і гояться найбільш тривало і можуть бути підготовлені до аутодермопластики не раніше, ніж через 3 тижні. У перші дні після операції перев'язки проводять щодня, висікаючи некрози м'язів, шкіри. Після туалету рани накладають вологі пов'язки з сильними антисептиками - диоксидином, йодопірона, йодонатом, лавасептом. Коли кількість гнійних виділень зменшується, знижується лихоманка та інтоксикація, переходять на пов'язки з протеолітичними ферментами (серветки з іруксолом і т. П.), Які сприяють видаленню некротичних тканин. Після очищення рани, появи грануляцій краю шкіри помірно стягують смужками пластиру. Якщо кісткова культя вистоїть з рани, її через 10-12 днів у перев'язочній обпилюють пилкою Джіглі «урівень» з м'якими тканинами, і вона швидко покривається грануляціями. Рівні краї грануляції, помірна кількість гнійних виділень, відсутність стрептококів в посіві, зниження температури тіла до субфебрильних цифр служили показанням до аутодермопластики розщепленим клаптем. Клаптик брали дерматомом з протилежного стегна, укладали на рану кукси і переховували черепицеподібно стерильною пов'язкою. При промоканні рани отделямим першу перев'язку робили на 3-й день, при сухій пов'язці і гладкому перебігу - на 6-й день. Якщо приживлення було неповним, через 3-4 дня додатково підсаджували шкіру. Якщо на куксу були накладені рідкісні шви, в перші 3 доби виробляли перев'язки 2 рази на день і при розвитку гнійного процесу, шви знімали, ведучи рану відкрито. При гладкому перебігу переходили на перев'язки 1 раз на добу і через 5-6 днів починали додатково стягувати краї рани лейкопластиром. Загоєння кукси відбувалося повністю протягом 3 тижнів. При ампутації в межах здорових тканин було неможливо накладення глухого шва до дренажів. Дренаж, підведений до кістковому обпиляєте, видаляли на 4-у добу після операції, при ознаках нагноєння шви розпускали повністю або частково. При гладкому перебігу загоєння відбувалося протягом 2 тижнів. Після повного загоєння кукси (куксою) потерпілого можна було переводити в спеціалізоване протезне відділення для протезування. Там же, в разі необхідності, виконували реампутаціі при конічних куксах та інших дефектах первинної хірургічної обробки. Переклад затримувався за наявності переломів інших сегментів кінцівок. За загоєнні куксою цим постраждалим здійснювали міцне оперативне скріплення кісток. Протезування відкладали на 3-5 міс, коли були чіткі ознаки консолідації переломів і відновлювалася опорность кінцівки. 5. Відкриті переломи кінцівок. Постраждалих переводять з РВ після хірургічної обробки та іммобілізації відкритого перелому в декількох варіантах (приводяться нижче), від яких залежить подальший місцеве лікування. Варіант 1. Точкова рана в зоні перелому без хірургічної обробки. У переважній більшості випадків під прикриттям антибіотиків широкого спектру дії та асептичної пов'язки етарана заживає самостійно протягом 7- 10 днів і перелом перетворюється в закритий. Тільки в рідкісних випадках рана є воротами для проникнення інфекції, яка проявляється у вигляді абсцесу в зоні перелому або глибокої флегмони. Абсцес найчастіше спостерігається при відкритих переломах болинеберцовой кістки, де спереду мало м'яких тканин, а флегмона - при переломах стегна і плеча. Підвищення температури тіла на 3-4-й день після травми, інтоксикація, лейкоцитоз повинні змусити лікаря насамперед зняти пов'язку з відкритого перелому і оглянути рану і навколишні тканини. Якщо перелом фіксований гіпсової лонгетой, то краї її розсовують для кращого огляду. Глибоку флегмону стегна або плеча діагностувати важче. Непрямими ознаками будуть наростання набряку стегна, лихоманка, лейкоцитоз із зсувом вліво. При цих явищах призначають УЗД м'яких тканин стегна (або плеча) і за наявності в міжм'язової просторах порожнин, заповнених рідиною, виконують пункцію останніх. Отримання гною в пунктаті служить безперечною ознакою флегмони і показанням до її розтину в умовах операційної. Якщо перелом стегна иммобилизировать скелетним витяжкою, то після розтину відламки зіставляють, фіксують костодержателем і накладають стрижневий апарат зовнішньої фіксації, проводячи стрижні в межах здорових тканин. Порожнина флегмони дренируют одним або (рідше) двома двухпросветнимі дренажами по Каншин і під'єднують до системи постійного промивання. Дренаж проводять з окремого малого розрізу шкіри і м'яких тканин і фіксують до шкіри швом. Рану герметично вшивають, захоплюючи в шов шкіру і клітковину. Варіант 2. Рана в області відкритого перелому хірургічно оброблена за класичними канонами, ушита наглухо без натягу і дренирована пасивним дренажем. Відламки фіксовані АНФ. Протягом зазвичай сприятливе. На 10-12-й день рана заживає і відкритий перелом можна вважати закритим. Цей варіант характерний для відкритих переломів гомілки II ступеня. Варіант 3. Рана в області відкритого перелому хірургічно оброблена, ушита наглухо, однак у зв'язку з обширною відшаруванням і размозжением м'язів вироблено дренування зони перелому двухпросветним дренажем по Каншин. Цей варіант застосовують найчастіше при переломах стегна і плеча III ступеня. Після переведення в ОМСТ дренаж знову приєднують до промивної системі. Якщо дренування адекватно і антибіотики підібрані правильно, запальні явища швидко стихають, порожнину злипається, що позволя ет на 10-14-й день видалити дренаж. Перелом перетворюється в закритий. Ускладнення наступають, якщо дренаж неповністю видаляє вміст, що спостерігається при збоях у роботі вакуум-відсмоктування, порушенні герметичності рани і при закупорці дренажу фибрином. Після відновлення дренування і затримки виділень знижується температура, зменшуються болі і інтоксикація. Варіант 4. Рана хірургічно оброблена, шкіра зшита з натягом або значно забита. Перелом фіксований АНФ. Рана може бути дренирована. Цей варіант найбільш характерний для відкритих переломів гомілки III ступеня. У цих випадках велика небезпека розвитку некрозу шкірних клаптів з прорізуванням швів і оголенням великогомілкової кістки. Яка тактика травматолога в цих випадках? Найголовніше - не допустити висихання кістки і її некрозу з переходом в травматичний остеомієліт. Рекомендовані раніше мазеві пов'язки з рідкою маззю Вишневського не дають відчутної захисту від некрозу кістки, тому користь від них не велика. Сучасним методом лікування ран, що гояться вторинним натягом, є вологе загоєння за допомогою спеціальних пов'язок, що підтримують постійне змочування рани. Для кожної стадії раневого процесу, залежно від стану рани, багато фірм (Ломан і Раушер з Австрії, Хартман з Німеччини та ін.) Випускають цілий набір ранових пов'язок. Під цими пов'язками кістка, позбавлена ??м'яких тканин і окістя, залишається живою, оскільки судини гаверсових каналів тромбируются тільки на невеликому протязі і у вологому середовищі починають знову проростати у напрямку до оголеного кортикальному шару. Залишки окістя і м'яких тканин не гинуть, а також починають брати участь в утворенні грануляційної тканини. Випускається декілька типів пов'язок. Всі вони зроблені з синтетичних матеріалів, що володіють високим поглинанням, аналогічно матеріалів, використовуваних для памперсів. Для конкретного прикладу наводимо опис пов'язок, що випускаються фірмою Ломан і Раушер (табл. 6-1). Як використовувати ці пов'язки при некрозі шкіри по передній поверхні великогомілкової кістки при її переломі? Немає необхідності чекати самостійного відторгнення некротизованої шкіри, так як цей процес тривалий, а кортикальний шар кістки за цей час встигне омертветь і теж піддасться некрозу. Таблиця 6-1. Пов'язки фірми Ломан і Раушер (Австрія) для вторинного загоєння ран Область застосування Переваги пов'язки Фіксація Зміна пов'язки СУПРАСОРБ - А (кальцієво-альгінатна пов'язка для очищення ран) Сильна ексудація Рана поверхнева або глибока Пролежні, артери-альні і венозні виразки, виразки на тлі діабету , донорські рани при пересадці шкіри Висока вбираючи-ющая здатність; тампонується; можна вико-ти на інфікує-ванних ранах; атравматично пе-ревязка Комбінується з: гідроколлоідной пов'язкою Супра-сорб-Н, мембран-ної пов'язкою Су-прасорбм або плівковою Суп-расорб - F Залежно від ступеня екссуда-ції, не пізніше, ніж через 5-7 днів СУПРАСОРБ - Н ( гидроколлоидная пов'язка для стимуляції грануляцій) Середній ступінь ексудації, стадія грануляції Поверхнева рана Пролежні, трофі-етичні виразки Протипоказання: гостре запалення ран Мінімальна ви-ділення гелю в ра-ну; вбирає екс-судат; самофіксі-ється; атравма-тичная перев'язка Фіксується, приклеюючись до здорової шкірі Залежно від ступеня екссуда-ції, не пізніше, ніж через 6 - 7 днів СУПРАСОРБ - С (коллагеновая пов'язка для стимуляції грануляцій) Помірна і слабка ексудація Для поверхневих і глибоких ран Протипоказання: гостре запалення ран Фізіологічний і біологічний гемостаз; очищає рану; надає сильний стимули-рующее дію на процес гран-ляции Комбінується з гідроколлоідной пов'язкою, мемб-ранной або пле-нічний пов'язкою Колаген залишається в рані. Залежно від ступеня екссуда-ції оновлювати че-рез 2 Березень дня СУПРАСОРБ - М (напівпроникна мембранна пов'язка для епітелізації) Слабка ексудація, стадія грануляції або епітелізації Венозні виразки на гомілки, діабетічес-кі виразки, пролежні. Садна і рвані рани, рани донора і реципієнта при пересадці шкіри Протипоказання: гостре запалення ран Надзвичайно ела-стичного; відмінно тримається на будь-якому контурі; самофік-сіруется; атравма-тичная перев'язка Фіксується, приклеюючись до здорової шкірі Залежно від ступеня екссуда-ції, не пізніше, ніж через 5 7 днів СУПРЛСОРБ - F (плівкова пов'язка для епітелізації) Дуже слабка сте-пень ексудації, стадія епітелізації Для профілактики утворення пролежнів Для захисту від ма-цераціі поверхнос-ти навколо рани Для фіксації рані-вих пов'язок Протипоказання: гостре запалення ран Прозора; вла-гонепроніцаемая; забезпечує паро- і газообмін дозволяє шкірі «дихати»; ростячи-ГІВА, але не рветься; антистів-тичная Фіксується, приклеюючись до здорової шкірі Залежно від ступеня екссуда-ції, не пізніше, ніж через 5 7 днів СУПРАСОРБ - G (гідрогель або амфорний гель) Сухі некротічес-кі рани На будь-якій стадії загоєння рани Поверхневі і глибокі рани (аморфний гель) Протипоказання: гостре запалення ран Високий відсоток вмісту води; легкий охолоджую-щий ефект; гелі-вая структура не змінюється; впитися-кість ексудат і ос-татка розкладання тканини, які при зміні пов'язки лег-ко видаляються вме-сте з гелем Гідрогель: фік-сація плівкою Супрасорб - F, фіксуючим або еластичним бинтом Аморфний гель: фіксація полон-кою, мембранної або гідроколло- идной пов'язкою Залежно від ступеня екссуда-ції, не пізніше, ніж через 5 7 днів (для гідрогелю), 2 3 дні (для аморфи-ного гелю) Тому як тільки ставало ясно, що шкіра над переломом некротизовану і можна визначити приблизні межі некрозу , ми в умовах перев'язочній її иссекали до здорової кровоточить шкіри. Вільні дрібні кісткові осколки видаляли, якщо вони не були видалені пріхірургіческой обробці. Рану обробляли 3% розчином перекису водню. Між уламками і в глибокі кишені вводили аморфний гель, а оголену кістку закривали пов'язкою Супрасорб-А. Перев'язки робили через 2-3 дні до появи грануляцій, потім через 5 днів. При середньому ступені ексудації та закриття грануляціями оголеною кістки переходили на пов'язки Супрасорб-Н, які також міняли через 5 днів. Коли грануляції були повністю дозрілими (на 14-21-й день після висічення некрозів), виробляли пластику розщепленим клаптем, якщо рана була більше 5 см2, при менших ранах використовували пов'язки Супрасорб-М. Зазначена методика була ефективна при лікуванні переломів болиіеберцовой кістки II-III ст. При великих ранах і рясному забрудненні кісткових уламків, наявності кісткових осколків сумнівною життєздатності простим видаленням некрозів не обійтися. При високій лихоманці, інтоксикації, неефективності дренажів постає питання про ревізію області відкритого перелому (вторинної хірургічної обробки). Це тим більше показано, якщо є незадовільне становище уламків зі зміщенням в сторону на діаметр кістки і більше з тиском уламка на шкіру зсередини. Нагноєння області відкритого перелому сприяють наявність мертвих кісток (кісткових уламків), мертвих м'яких тканин і мертвого (недреніруемие) простору. Вторинну хірургічну обробку виконують в операційній. Апарат зовнішньої фіксації або апарат Ілізарова частково демонтують, щоб він не заважав операційного доступу та ізоляції операційного поля стерильними простирадлами. Знімають шви, січуть некротизовану шкіру, розширюють рану, якщо це необхідно. Ретельний гемостаз термокаутером. Рану заповнюють серветками з 3% розчином перекису водню з експозицією 3-5 хв, які потім видаляють. Рану висушують і планомірно оглядають. Чужорідні тіла, дрібні вільні кісткові осколки видаляють. Рану дренують одним-двома двухпросветнимі дренажами з окремого надрізу скальпелем шкіри поза операційної рани. Відламки кістки точно репоніруют і утримують костодержателем, фіксують АНФ або апаратом Ілізарова, використовуючи накладені раніше апарати або накладають нові. Після цього костодержатель знімають, переконуються в стабільності фіксації. Відламки помірно компресують, ліквідуючи діастаз між ними. Потім приступають до зашивання рани. Вшивають тільки шкіру і клітковину, так як ушивання м'язів і фасції порушує вільне дренування рани. На стегні або плечі після ревізії накладають звичайні шви, так як там шкіри достатньо. В. А. Соколов Множинні та поєднані травми