Лікування подагри (подагричного артриту) і прогноз - Діагностика та класифікація артритів, Захворювання суглобів і сполучної тканини - Хірургія та лікування

    Лікування подагри передбачає диференційну стратегію залежно від стадії хвороби (гостра атака або період між нападами, хронічна форма). Терапія подагри. Терапія подагри складається з купірування нападу артриту та заходів в період між нападами (профілактика повторних загострень суглобового синдрому, лікування позасуглобових проявів подагри - подагричних тендинітів, міозитів, подагричної нефропатії та ін.). Можна виділити 3 основні задагі в лікуванні цього захворювання: купірувати гострий напад подагри якомога швидше; запобігти його рецидив; запобігти або редукувати прояви хронічної подагри (в першу чергу освіту тофусів і ниркових каменів). Успішне лікування подагри можливе лише при спільних зусиллях лікаря і хворого. Однією з важливих складових успіху є дотримання хворим дієти. Лікувальне харчування при подагрі. При подагрі призначається лікувальне харчування в межах столу № 6. Ця дієта передбачає виключення продуктів, що містять велику кількість пуринів (200 мкг), обмеження вживання солі (5-8 г), жирів (жири володіють гіперурикемічний дією); сумарний вміст білків нормальне, але зі зниженою квотою тваринних білків (співвідношення між рослинними і тваринними білками наближається до 1:15); достатня кількість вітамінів. У дієту включаються лужні мінеральні води та цитрусові для посилення виведення з організму уратів. Їжа хворому дається в неподрібненому вигляді, приготована на пару або відварена у воді. Овочі та фрукти вживаються сирими, у вареному або запеченому вигляді. Загальна кількість вільної рідини збільшується до 2,5 л, якщо немає протипоказань з боку серцево-судинної системи. Рекомендується приймати рідину у вигляді чаю, журавлинного морсу, соків, лужних мінеральних вод. Режим харчування дробовий, 5-6 разів на день невеликими порціями, в проміжках між прийомами їжі - питво. Рекомендовані продукти і страви, що входять до дієти №6 та № 6е: Хліб і борошняні вироби: хліб пшеничний, житній, обмежуються вироби з листкового і здобного тіста. М'ясо та птиця: нежирні сорти, не більше 1-2 разів на тиждень у відварному вигляді. Відварювання м'яса і птиці веде до переходу в бульйон до 50% містяться в продуктах пуринів. Риба: нежирні сорти, 1-2 рази на тиждень, у відвареному вигляді. Молочні продукти: молоко, кефір, кисле молоко, сир, сметана, негострий сир. Жири: вершкове, олію. Крупи: в помірній кількості будь-які. Овочі: в будь-якій кулінарній обробці, обмежуються солоні і мариновані овочі. Фрукти і солодкі страви: будь-які фрукти і ягоди, свіжі та в будь-якій кулінарній обробці; креми, кисіль, мармелад, пастила. Напої: неміцний чай, соки, морси, квас, відвар шипшини, лужні мінеральні води. Забороняються: печінка, нирки, мозок, язик, м'ясні копченості, консерви, жирна, солона, копчена риба, рибні консерви, м'ясні, рибні, курячі, грибні бульйони, яловичий, свинячий та кулінарний жир, бобові, щавель, шпинат, інжир, шоколад , какао, міцний чай, каву. При поєднанні подагри з ожирінням призначається гіпокалорійная стіл № 6е (в раціоні скорочується кількість хлібобулочних виробів, каш, легко всмоктуються вуглеводів, жирів). Хворим не рекомендується повне голодування, оскільки воно вже в перші дні призводить до збільшення урикемии. Медикаментозне купірування нападу подагри. Для купірування гострого нападу подагричного поліартриту застосовують колхіцин - препарат пізньоцвіту, що є потужним інгібітором фосфатази і гальмує процеси ділення клітин. Рекомендується строго дотримуватися наступних правил при використанні колхіцину (Wallace S., Singer J., 1984): одноразова доза не повинна перевищувати 2 мг, а сумарна - 4 мг (спочатку протягом не менше 10 хв вводять 1 мг колхіцину, розчиненого в 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію); якщо напередодні даний пацієнт отримував колхіцин всередину, застосовувати цей препарат внутрішньовенно не слід; після внутрішньовенного введення повної дози не можна застосовувати колхіцин ні в якому вигляді як мінімум 7 днів; при наявності захворювання нирок і печінки доза колхіцину повинна бути зменшена (на 50%, якщо кліренс креатиніну нижче 50 мл / хв). Якщо ж цей показник нижче 10 мл / хв, колхіцин не застосовують. У пацієнтів похилого віку перед внутрішньовенним застосуванням колхіцину бажано досліджувати кліренс креатиніну; слід вживати заходів обережності для усунення небезпеки потрапляння колхіцину в довколишні тканини. Початок дії внутрішньовенно вводиться колхіцину наголошується в межах 6-12 ч. Існує кілька схем застосування колхіцину: 1) всередину по 0,5 мг кожну годину до купірування артриту або до досягнення максимально допустимої дози - 6 мг; 2) всередину по 1,0 мг через кожні 3 год до досягнення максимально допустимої дози - 10 мг; 3) більш безпечна схема: 1-й день - колхіцин всередину по 1 мг 3 рази на добу після їжі; 2-й день - по 1 мг вранці і ввечері, потім по 1 мг на добу. Поліпшення настає зазвичай протягом 12 годин від початку лікування. Дія колхіцину надзвичайно специфічно для подагри (ні при якому іншому артриті препарат не чинить такого купирующего ефекту, як при подагрі). Препарат ефективний у 90% хворих. Найбільш часто відсутність лікувального ефекту обумовлено пізнім застосуванням препарату. Колхіцин викликає побічні явища з боку шлунково-кишкового тракту (діарея, нудота, рідше - блювота), внаслідок чого доводиться знижувати дозу або навіть відміняти препарат. Діарея може бути наполегливою і болісною, і щоб запобігти її, одночасно з колхицином призначають препарати вісмуту. Абсолютним протипоказанням для призначення колхіцину є поєднання ниркової і печінкової недостатності, виражене зниження клубочкової фільтрації та внепеченочная біліарна обструкція. При тривалому лікуванні подагри колхицином можливий розвиток анемії, лейкопенії. Значно менше токсичність і частота побічних явищ у НПЗП, які також використовуються для лікування подагричних атак. Широке застосування в клінічній практиці знайшли препарати піразолонового (бутадіон, реопирин, кетазол, фенілбутазон) і індольного (індометацин, метиндол) рядів. Для купірування гострого подагричного артриту НПЗП застосовуються у великих дозах, але навіть при такому застосуванні вони переносяться краще, ніж колхіцин. Крім того, у випадку розвитку побічних ефектів або непереносимості одного з цих препаратів його можна замінити іншими, при цьому нерідко досягається більш виражену лікувальну дію. Широко застосовується для купірування подагричної атаки вольтарен, який призначається в першу добу по 200 мг, а потім по 150 мг / сут. Перевагою препарату є його добра переносимість і наростання клінічного ефекту у міру збільшення дози. Вольтарен можна вводити і внутрішньом'язово по 3 мл 1-2 рази на добу, що особливо актуально при супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракту. Вельми ефективне застосування пролонгованих форм препаратів: вольтарен-ретард, метиндол-ретард та ін. За безпеки, з урахуванням розвитку побічних ефектів, особливо з боку шлунково-кишкового тракту, перевага віддається селективних інгібіторів ЦОГ-2 (німесулід, мелоксикам). Хороший ефект застосування ГКС при гострому нападі відомий давно, даний метод вважається безпечним і показаний при неможливості застосування НПЗП або колхіцину через непереносимості цих препаратів, наявності ниркової недостатності, виразкового ураження шлунково-кишкового тракту. Найбільш ефективно їх парентеральне введення. D. Werlen (1993) було показано, що ефект від їх запровадження буває швидким і стійким, навіть при застосуванні одиничних внутрішньом'язових доз (7 мг бетаметазону). Переносяться препарати добре, частота побічних реакцій невелика, можливі одиничні випадки скороминущої гіперглікемії. ГКС можна використовувати в наступних варіантах: преднізолон 40-60 мг в першу добу (таблетована форма), з наступним зниженням дози по 5 мг через день; триамцинолон в / м 60 мг, при необхідності введення повторити через 24 год; метилпреднизолон в / в 50-150 мг, а також у важких випадках у варіанті малої пульс-терапії: одноразово 250-500 мг; периартикулярное або внутрішньосуглобове (при обов'язковому виключенні септичного артриту) введення ГКС (дипроспан, гідрокортизон). Лікування хронічного подагричного артриту. При довготривалій терапії подагри для запобігання повторних нападів поліартриту необхідно домогтися зниження в плазмі рівня сечової кислоти. Противоподагрическая (тривала, базисна) терапія проводиться у пацієнтів з частими (3-4 рази на рік) нападами артриту і особливо з хронічною тофусной подагрою і нефролітіазом. Важливими показаннями для початку терапії подагри є також стійка гіперурикемія, навіть при наявності в анамнезі одного нападу артриту, або скорочення проміжків між нападами. В даний час застосовуються дві групи лікарських речовин: урикозурические препарати, що сприяють збільшенню екскреції сечової кислоти нирками, і урікодепрессівние препарати, що знижують її синтез. Алопуринол (гідроксіпіразолопірімідін, мілуріт) інгібує фермент ксантиноксидазу, в результаті чого порушується перетворення гіпоксантину в ксантин і далі - в сечову кислоту. Зміст її в крові знижується, одночасно знижується урикозурія, тому немає ризику утворення уратних каменів у сечових шляхах. Препарат можна застосовувати і при наявності ниркової патології (але без вираженої ниркової недостатності). Метаболіт алопуринолу оксипуринол теж інгібує ксантиноксидазу. Показаннями для призначення алопуринолу є: достовірний діагноз хронічного подагричного артриту; гіперекскреція сечової кислоти (більше 800 мг / добу - без дієти і більше 600 мг - на малопуриновой дієті); ураження нирок зі зниженням кліренсу креатиніну нижче 80 мл / хв: освіта тофусів в м'яких тканинах і субхондральної кістки; нефролітіаз; стійке збільшення рівня сечової кислоти більше 13 мг% у чоловіків і більше 10 мг% у жінок; протипоказання до призначення урикозуричних препаратів; проведення цитотоксичної терапії або рентгенотерапії з приводу лімфопроліферативних захворювань; подагра, чи не контрольована урикозуричними агентами і колхицином, що маніфестує продовженими атаками або неконтрольованої гіперурикемією; виявлення ознак подагричної нефропатії. Алопуринол випускається в таблетках по 0,1 і 0,3 м Необхідно дотримуватися наступних основних принципів при лікуванні подагри алопуринолом: Не рекомендується починати терапію алопуринолом при наявності гострої суглобової атаки, необхідно купірувати суглобовий синдром. Якщо ж напад розвинувся на фоні терапії алопуринолом, то можна знизити дозу і не скасовувати препарат повністю. Для профілактики гострих нападів артриту, іноді виникають на початку прийому препарату, і виникнення алергічних і важких побічних реакцій рекомендується починати терапію з невеликої дози (найчастіше 100 мг на добу). Відображенням правильного підбору дози препарату є швидкість зниження рівня гіперурикемії не більше 0,6-0,8 мг% або 0,1-0,6 мг / дл, або 10% від вихідних цифр протягом 1 міс. терапії. Для профілактики гострого нападу подагри на початку прийому алопуринолу можливе застосування низьких доз колхіцину або НПЗП. При скасуванні алопуринолу рівень сечової кислоти наростає швидко (протягом 3-4 днів). Слід пам'ятати, що під час нападу артриту рівень сечової кислоти звичайно нижче, ніж у межпріступномперіоді, тому потрібні повторні дослідження її рівня вже після купірування артриту. Початкова доза препарату становить 50-100 мг / добу, потім щодня добову дозу збільшують на 100 мг і доводять до 200-300 мг при легких формах захворювання і до 400-500 мг при формах середньої тяжкості і тяжких. Рівень сечової кислоти в крові починає знижуватися на 2-3-й день і досягає нормальних цифр на 7-10-й день. У міру зниження урикемии знижується дозування алопуринолу, стійка й повна нормалізація урикемии зазвичай настає через 4-6 міс., Після чого призначається підтримуюча доза алопуринолу - 100 мг / добу. Уражень і зменшення інтенсивності нападів, розм'якшення і розсмоктування тофусів спостерігається через 6-12 міс. безперервного лікування алопуринолом. Після тривалого лікування можуть повністю зникнути і хронічні суглобові прояви. Лікування алопуринолом триває багато років, практично безперервно. Помітного впливу на подагричну нефропатию препарат не чинить. При недостатності функції нирок доза алопуринолу визначається відповідно до величини кліренсу креатину: при значеннях кліренсу більше 60 мл / хв достатньо 200 мг / добу, при величині кліренсу менше 40 мл / хв добова доза не повинна перевищувати 100 мг. При зниженні кліренсу креатиніну нижче 10 мл / хв прийом алопуринолу обмежується 100 мг на 3 дні. Застосування більш високих доз може привести до посилювання ХНН. Це пов'язано з тим, що аллопуринол блокує пуриновий розпад до ксантину, рівень останнього в крові і в сечі зростає багаторазово, а ксантінемія і ксантинурія можуть зробити шкідливий вплив на нирки. Переносимість алопуринолу добра, в рідкісних випадках можливі побічні явища: алергічні реакції (свербіж, шкірні висипання, алергічний набряк Квінке, васкуліт); диспепсичні явища; підвищення температури тіла; гостра ниркова недостатність; агранулоцитоз; синдром Стівена - Джонсона. Під час лікування подагри алопуринолом необхідно забезпечувати діурез в межах 2 л і слаболужну реакцію сечі, щоб уникнути утворення ксантинових каменів (при ощелачивание сечі гипоксантин і ксантин зберігаються в розчиненому стані). Протипоказання до застосування алопуринолу: виражені порушення функції печінки, гемохроматоз, вагітність, дитячий вік (крім злоякісних захворювань з гіперурикемією). Клінічно значущі лікарські взаємодії алопуринолу з іншими лікарськими засобами: при одночасному прийомі з циклофосфамідом посилюється супрессия кісткового мозку; при одномоментному призначенні азатиоприна - потенцирование імуно-супрессивного і цитолитического ефектів; при одночасному прийомі з ампіциліном збільшується частота шкірної висипки. Тіопуринол - похідне алопуринолу в таблетках по 0,1 г. Препарат пригнічує синтез сечової кислоти, інгібує глутамінфосфорібозілтрансферазу, так само активний, як алопуринол, але набагато краще переноситься хворими. Застосовується в добовій дозі 300-400 мг. Урікозурігескіе кошти мають властивість знижувати канальцеву реабсорбцію уратів, в результаті чого підвищується виділення сечової кислоти нирками. Показання до призначення: нирковий (гіпоекскреторний) тип подагри при відсутності вираженої подагричної нефропатії; змішаний тип подагри при добової екскреції сечової кислоти менше 2,7 ммоль (менше 450 мг). При лікуванні подагри урикозуричними засобами необхідно брати до уваги наступне. Основним способом посилення виділення уратів нирками є збільшення діурезу. При великому диурезе концентрація уратів в сечі знижується і зменшується їх схильність до кристалізації. Збільшується також хвилинний діурез, що сприяє зростанню кліренсу уратів. Крім того, для посиленого виділення уратів необхідно виробляти ощелачіваніе сечі (наприклад, шляхом щоденного прийому вранці 1 чайної ложки натрію гідрокарбонату). Таким чином, для посилення виведення уратів з організму необхідно приймати достатню кількість рідини (не менше 2-2.5 л на добу) і виробляти ощелачіваніе сечі за допомогою натріюгідрокарбонату, лужних мінеральних вод. Пробенецид (бенемід) - похідне бензойної кислоти, аналог фенилбутазона. Спочатку призначається в дозі 0,5 г 2 рази на день, в подальшому, в залежності від величини гіперурикемії, можна підвищити дозу, але не більше ніж до 2 г / сут. Найбільш часто застосовується добова доза 1-2 г. Добова доза 1 г підсилює екскрецію сечової кислоти з сечею в середньому на 50% і знижує урикемію. Препарат слід застосовувати тривало, протягом ряду років. Бенемід добре переноситься, але в окремих випадках можливі диспептичні явища, алергічні реакції (шкірні реакції, свербіж, лихоманка). Тривале лікування подагри бенемід не рекомендується при помірній і скороминущої гіперурикемії, зниженою клубочкової фільтрації (менше 30 мл на хвилину), часто повторюваних суглобових кризах. Бенемід протипоказаний при ХНН, вагітності, гіперурикозурії (800-1000 мг на добу). Антуран (сулфінпіразон) - випускається в таблетках по ОД г, призначається всередину в добовій дозі 0,3-0,4 г (в 2-4 прийоми) після їжі, бажано запивати молоком. Урикозурическое дія продовжується близько 8 ч. Саліцилати послаблюють дію антуран. Препарат переноситься добре, але можливе загострення хронічних захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки. Антуран володіє також антиагрегаційні ефектом. При лікуванні подагри антураном необхідно приймати не менше 2-2,5 л лужної рідини на добу. Хвороби суглобів В. І. Мазуров