лікування ревматоїдного артриту

Традиційні і нові технології лікування ревматоїдного артриту. Використання технологій Екстракорпоральної гемокоррекции в лікуванні ревматоїдного артриту. Т-клітинна вакцинація - новий метод лікування ревматоїдного артриту, що не викликає негативних побічних ефектів. Використовувана в нашому центрі Програма лікування ревматоїдного артриту дає можливість: в короткі терміни придушити загострення ревматоїдного артрітасаніровать вогнища хронічних інфекційполностью придушити або в значній мірі знизити вираженість суглобового больового сіндромаповисіть чутливість до традиційних лікарських препаратамснізіть дози імуносупресивних препаратів або повністю скасувати ці препаратидостічь тривалої стійкої ремісії ревматоїдного артриту Це досягається за рахунок застосування: технологій Кріомодіфікаціі аутоплазмой, здатних видалити з організму медіатори запалення, циркулюючі імунні комплекси, аутоагресивні антітелатехнологій Екстракорпоральної иммунокоррекцию, що дозволяють придушити активність аутоімунних процесів, не знижуючи потенціалу імунологічної захисту організму в целомтехнологій Екстракорпоральної Фармакотерапії, що дають можливість доставити лікарські препарати безпосередньо в осередок патологічного процессаметода Т-клітинної вакцинації - нового фізіологічного методу профілактики загострень ревматоїдного артриту, позбавленого негативних побічних ефектів лікування ревматоїдного артриту Застосування технологій екстракорпоральної гемокорекція в лікуванні ревматоїдного артриту Оскільки етіологія і патогенез ревматоїдного артриту точно невідомі, а механізм дії багатьох лікарських засобів неясний, медикаментозне лікування ревматоїдного артриту досі залишається емпіричним. В основі сучасних методів лікування ревматоїдного артриту лежить неспецифічне пригнічення запальних та імунних реакцій. При цьому не тільки поліпшується стан хворих, але і сповільнюється прогресування деструкції суглобів. У той же час до лікування від ревматоїдного артриту вони не наводять. Лікування ревматоїдного артриту повинно бути комплексним. По можливості потрібно допомагати хворим у вирішенні психологічних, соціальних та побутових проблем. Іноді допомагають методи немедикаментозного лікування ревматоїдного артриту. У деяких випадках може виявитися корисним обмеження навантаження на уражені суглоби. Для іммобілізації запаленого суглоба можна використовувати шини. Для зменшення болю і поліпшення функції деформованих суглобів застосовують ортопедичні та інші пристосування, що дозволяють зафіксувати суглоб і запобігти зміщення суглобових поверхонь. Важливу роль у лікуванні ревматоїдного артриту грає ЛФК, що дозволяє зберегти м'язову силу і об'єм рухів у суглобах, що не посилюючи їх запалення. Дуже важливо розповісти хворим та їхнім близьким про всі наслідки захворювання, а також допомогти хворим так перебудувати повсякденне і професійну діяльність, щоб максимально підвищити працездатність і якість життя і в той же час не перевантажувати уражені суглоби. Перший - полягає у використанні аспірину та інших нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), а також анальгетиків. Ці препарати швидко зменшують прояви ревматоїдного артриту, але майже не впливають на швидкість його прогресування. Другий - передбачає прийом низьких доз глюкокортикоїдів всередину. Нещодавно показано, що вони не тільки пригнічують запалення, але й уповільнюють деструкцію кісткової тканини. Третій підхід заснований на використанні так званих засобів базисної терапії, що припиняють прогресування ревматоїдного артриту. Крім імунодепресантів і цитостатиків, в цю групу входять і інші препарати, деякі з яких знижують рівень білків гострої фази запалення, що говорить про їхню здатність запобігати пошкодженню тканин. Четвертий підхід - внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів - дозволяє домогтися тимчасового поліпшення в тих випадках, коли не допомагають препарати для системного застосування. При неефективності традиційних підходів лікування ревматоїдного артриту застосовують експериментальні методи лікування ревматоїдного артриту, наприклад різні комбінації засобів базисної терапії або експериментальні препарати. Недавні дослідження показали, що введення в раціон поліненасичених -3-жирних кислот, що містяться в риб'ячому жирі (наприклад, ейкозопентаеновой), і виключення -6-жирних кислот, що містяться в м'ясі, призводить до зменшення симптоматики ревматоїдного артриту. Для лікування ревматоїдного артриту поряд з аспірином зараз використовують і інші НПЗЗ. Оскільки всі ці препарати пригнічують синтез простагландинів і тромбоксанів, вони мають протизапальну, знеболюючу та жарознижуючу дію. Існують і інші механізми їх дії. Ризик деяких побічних ефектів НПЗЗ особливо високий у літніх хворих, які приймають діуретики. Аспірин більш ефективний при ревматоїдному артриті, але частіше призводить до ураження ШКТ, ніж інші НПЗЗ. Серед нових НПЗЗ немає жодного, який по ефективності перевершував би традиційно використовуються препарати і при цьому викликав менше побічних ефектів або приводив до менш тяжких ускладнень. Відносно недавно показано, що синтез медіаторів запалення з арахідонової кислоти запускають дві форми ферменту: конститутивна - циклооксигеназа-1 і индуцируемая - циклооксигеназа-2. Перша з них присутня в багатьох клітинах (наприклад, в слизовій шлунка та тромбоцитах) постійно, а друга синтезується тільки під дією стимулів, що викликають запалення. НПЗЗ інгібують обидві форми ферменту. Їх протизапальну дію обумовлено головним чином зниженням активності циклооксигенази-2, а побічні ефекти - циклооксигенази-1. У зв'язку з цим розробляються нові НПЗЗ, ингибирующие тільки циклооксигеназу-2. У міру накопичення досвіду в лікуванні ревматоїдного артриту було виявлено, що деякі лікарські засоби, включаючи препарати золота, пеніциламін, протималярійні засоби і сульфасалазин, можуть впливати на перебіг ревматоїдного артриту. Незважаючи на те, що всі ці препарати мають різну будову і відносяться до різних фармакологічних груп, їх об'єднує ряд загальних властивостей. Вони майже не мають прямого протизапальної та знеболюючої дії, тому зазвичай їх застосовують у поєднанні з НПЗЗ, за винятком тих рідкісних випадків, коли за допомогою базисної терапії вдається домогтися стійкої ремісії. Крім того, ці препарати починають діяти через тижні або місяці після початку лікування ревматоїдного артриту. Приблизно у третини хворих, які отримують базисну терапію, наступає поліпшення, проте ремісія ревматоїдного артриту майже завжди буває нестійкої. У багатьох хворих поліпшуються не тільки клінічні, але й лабораторні показники: знижуються ШОЕ, титр ревматоїдного фактора і рівень С-реактивного білка в сироватці. Однак поки немає переконливих даних про те, що кошти базисної терапії здатні уповільнювати розвиток кісткових ерозій або прискорювати їх загоєння при ревматоїдному артриті. Всі кошти базисної терапії володіють вираженими побічними діями, тому лікування ними повинно проводитися під ретельним контролем. Єдиної думки про те, який з препаратів цієї групи можна вважати засобом вибору, немає. Дані клінічних випробувань теж не виявляють значних переваг одного з них перед іншими, тому визначальне значення у виборі базисної терапії грає побічна дія препаратів. Неефективність або непереносимість одного з них не виключає того, що інший препарат цієї групи викличе поліпшення. Так, у більшості хворих, яким не допомагають препарати золота, виявляється ефективним пеницилламин. Ознак, за якими можна передбачити ефективність засобів базисної терапії та їх побічні ефекти, немає. Не існує і чітких рекомендацій, коли слід починати лікування, хоча зараз багато хто воліє призначати ці препарати вже на ранніх стадіях захворювання. Один з них, метотрексат (антагоніст фолієвої кислоти), в даний час використовується частіше, ніж інші засоби базисної терапії. Його призначають в дозі 7,5-20 мг один раз на тиждень. Багато ревматологи рекомендують починати лікування ревматоїдного артриту саме з метотрексату, особливо при швидкому прогресуванні ревматоїдного артриту. Недавні випробування показали, що метотрексат швидше починає діяти, більш ефективний і викликає менше побічних ефектів, ніж інші засоби базисної терапії; завдяки останнім двом пріоритетами його доводиться скасовувати рідше, ніж інші препарати. За даними тривалого спостереження за хворими, які приймають метотрексат, лікування їм пригнічує симптоми ревматоїдного артриту, хоча і не призводить до ремісії. Найбільш виражене поліпшення настає через 6 міс. після початку лікування ревматоїдного артриту, і далі симптоматика змінюється мало. Основні побічні ефекти метотрексату - шлунково-кишкові порушення, виразки слизової рота і порушення функцій печінки - дозозалежні і оборотні. У той же час можливий фіброз печінки, часто розвивається непомітно; тому всім хворим зі стійким або рецидивуючим порушенням функцій печінки показана її біопсія. До більш рідкісним побічним ефектам відноситься лікарський пневмоніт. Ризик деяких побічних ефектів метотрексату можна знизити за допомогою застосування фолієвої кислоти або фолината кальцію. Імуносупресивної терапії азатіоприном або циклофосфамідом також дозволяє сповільнити прогресування ревматоїдного артриту. Хоча по ефективності вони порівнянні з іншими засобами базисної терапії, лікування ними може призводити до більш тяжких наслідків; так, циклофосфамід володіє канцерогенним ефектом. Тому азатіоприн і циклофосфамід показані лише при неефективності інших засобів базисної терапії. Зрідка їх призначають також для лікування позасуглобових проявів ревматоїдного артриту, наприклад васкуліту. Недавні випробування показали, що циклоспорин теж ефективний при ревматоїдному артриті. Застосування цього препарату у високих дозах швидко призводить до поліпшення, але при цьому часто вражаються нирки і шлунково-кишкового тракту. Лікування ревматоїдного артриту циклоспорином в низьких дозах (менше 5 мг / кг / добу) також призводить до вираженого поліпшення, хоча і не так швидко. Крім того, таке лікування ревматоїдного артриту рідше викликає побічні ефекти, а якщо вони і виникають, їх можна усунути, знизивши дозу. Нарешті, показано, що лікування ревматоїдного артриту метотрексатом у поєднанні з циклоспорином більш ефективно, ніж монотерапія одним з цих препаратів. Прийом глюкокортикоїдів всередину при лікуванні ревматоїдного артриту дозволяє значно знизити вираженість симптомів ревматоїдного артриту. Однак глюкокортикоїди також володіють вираженими побічними ефектами на організм - ульцерогенна дія, розвиток остеопорозу, порушення електролітного обміну, порушення ліпідного обміну і т. Д. Можна використовувати низькі дози преднізону (менше 7,5 мг / добу) додатково до інших препаратів. За останніми даними, лікування глюкокортикоїдами в низьких дозах може уповільнити розвиток кісткових ерозій. У деяких хворих ефективні щомісячні короткі курси лікування ревматоїдного артриту високими дозами глюкокортикоїдів (пульс-терапія). Таке лікування ревматоїдного артриту дозволяє домогтися швидкого поліпшення на початковому етапі базисної терапії. Але в цілому - це не вирішує завдання. При важкому ураженні суглобів може знадобитися хірургічне лікування, включаючи артропластику та протезування суглобів. Операції виконують на різних суглобах, але найуспішніше - на тазостегновому, колінному і плечовому. Хірургічне лікування ревматоїдного артриту дозволяє усунути біль і в тій чи іншій мірі відновити працездатність. Реконструктивні операції на суглобах кисті дозволяють усунути косметичний дефект і трохи поліпшити їх функцію. При хронічному моноартрите, особливо з ураженням колінного суглоба, деяким хворим допомагає відкрита або артроскопічна сіновектомія. Однак вона призводить лише до короткочасного поліпшення, що не сповільнюючи деструкцію кісток і не впливаючи на перебіг захворювання. При ураженні лучезапястного суглоба для профілактики розриву сухожиль показана рання теносіновектомія. Алгоритм медикаментозного лікування ревматоїдного артриту, враховує різноманітність варіантів перебігу цього захворювання, часто супроводжується хронічним запаленням і розвитком кісткових ерозій і приводить до втрати працездатності. Крім того, алгоритм лікування ревматоїдного артриту відображає важливість регулярного обстеження хворих, необхідного для оцінки ефективності і побічних ефектів лікування, а також швидкості прогресування ураження суглобів і зниження працездатності. Як вже говорилося, передбачити характер перебігу ревматоїдного артриту на ранніх стадіях досить складно, тому для придушення симптоматики спочатку зазвичай використовують тільки НПЗЗ. Іноді, коли захворювання протікає в легкій формі, цим можна й обмежитися. Однак у більшості випадків через якийсь час після початку захворювання все ж доводиться вдаватися до базисної терапії та лікування ревматоїдного артриту низькими дозами глюкокортикоїдів всередину. При швидкому прогресуванні ревматоїдного артриту таке лікування може знадобитися досить скоро, часто в перші три місяці після постановки діагнозу. При уповільненому ревматоїдного артриту потреба в цих препаратах може не виникати роками. Показанням до початку базисної терапії ревматоїдного артриту служать поява рентгенологічних ознак деструкції кістки і хряща або більше суб'єктивні ознаки, наприклад, довго зберігається біль, припухлість суглобів або порушення їх функції. Рішення про необхідність базисної терапії або лікування глюкокортикоїдами вимагає від лікаря великого клінічного досвіду і навичок в оцінці вираженості запалення і порушення функції суглобів. Важливо з'ясувати, як хворий переносить біль і які його надії на успіх лікування. У прийнятті рішення повинен брати участь сам хворий, проте перед цим йому пояснюють суть захворювання і розповідають про основний та побічні дії всіх препаратів, що використовуються в лікуванні ревматоїдного артриту. Якщо базисна терапія привела до поліпшення, її продовжують, ретельно стежачи за появою побічних ефектів. Всі кошти базисної терапії пригнічують активність ревматоїдного артриту, тому їх потрібно застосовувати тривало. Навіть при успішному лікуванні можуть зберігатися симптоми моно- або олігоартріта, що вимагає внутрішньосуглобового введення глюкокортикоїдів. У ряді випадків для придушення симптоматики ревматоїдного артриту додатково призначають НПЗЗ. Якщо руйнування хряща і кістки і розвиток деформації суглобів тривають навіть за відсутності запалення, може знадобитися додаткове лікування ревматоїдного артриту. Для усунення болю і відновлення функції суглоба іноді доводиться вдаватися до операції. Використання цитостатиків та імунодепресантів, а також експериментальних методів лікування ревматоїдного артриту виправдано тільки при стійкому запаленні і важких позасуглобових проявах. Нещодавно був запропонований альтернативний підхід до лікування ревматоїдного артриту, заснований на одночасному використанні кількох лікарських засобів вже на ранніх стадіях хвороби з подальшим переходом на підтримуючу терапію ревматоїдного артриту одним з цих препаратів або їх комбінацією. Однак ефективність такого лікування ревматоїдного артриту поки не доведена. Застосування технологій екстракорпоральної гемокорекція в лікуванні ревматоїдного артриту Традиційне медикаментозне лікування ревматоїдного артриту, що включає систематичне застосування досить великої кількості лікарських препаратів різнопланового дії, і принципи його проведення не можуть задовольнити практикуючих лікарів, оскільки вони призводять до більш-менш тривалої ремісії і відновленню працездатності не більш ніж у 2/3 хворих. При цьому практично всі застосовувані в даний час при лікуванні ревматоїдного артриту лікарські засоби - мають досить вираженими негативними побічними ефектами. З цієї причини - цілком виправданий і зрозумілий - пошук нових, більш ефективних і більш безпечних методів лікування ревматоїдного артриту. На початку 60-х рр. минулого сторіччя були проведені перші спроби видалення з організму циркулюючих імунних комплексів і активованих лімфоцитів за допомогою технологій Екстракорпоральної гемокоррекции. Як відомо - і тим і інших належить істотна роль у патогенезі ревматоїдного артриту. Було відзначено позитивний вплив на динаміку захворювання. На початку 80-х рр.