Лікування різних переломів гомілковостопного суглоба - Травматологія та ортопедія, Травми і лікування гомілковостопного суглоба і щиколотки - Хірургія та лікування

    Лікування переломів переднього краю великогомілкової кістки з підвивихи стопи допереду Цей вид перелому найбільш часто є результатом прямої травми. Такий перелом може виникнути також від різкого тильного згинання стопи, коли блок таранної кістки впирається в передній край нижнього епіфіза великогомілкової кістки і його відламує. Як правило, лікування консервативне. Вправлення виробляють під місцевим знеболенням або наркозом. Положення хворого і травматолога звичайне при репозиції переломів кісточок. Однією рукою травматолог охоплює область гомілковостопного суглоба хворого спереду, інший - нижню третину гомілки позаду; ця рука служить протівоупором. Стопі надають положення підошовного згинання, в цей час травматолог прагне відтягнути стопу донизу і перемістити її вкінці. Шляхом натягу переднього відділу капсули гомілковостопного суглоба і його зв'язок відбуваються зміщення переднього уламка нижнього епіфіза болипеберцовой кістки донизу і вправлення підвивиху стопи. Накладають U-утворюю і підошовні гіпсові лонгет і циркулярними ходами гіпсового бинта перетворюють їх на «чобіток». Виробляють контрольну рентгенографію в двох проекціях. Гіпсова іммобілізація триває 2,5 міс. Потім проводять відновне лікування. В окремих випадках, коли консервативно вдається вправити відламок переднього краю нижнього епіфіза болиіеберцовой кістки, здійснюють відкрите вправлення. Операцію проводять з переднього доступу. Після оголення уламка, видалення гематоми з області суглоба виробляють репозицію уламка і фіксують його спицями або гвинтом. Накладають гіпсову пов'язку у вигляді чобітка. Подальше лікування, як при закритій репозиції. Можливий також чрескостний остеосинтез по Ілізарову. Пошкодження гомілковостопного суглоба від прямої травми. У більшості випадків такі ушкодження є тяжкими і супроводжуються руйнуванням багатьох кістково-зв'язкових елементів суглоба і, що особливо важливо, суглобового хряща. Рідше спостерігаються ізольовані пошкодження гомілковостопного суглоба (удари, перелом переднього краю нижнього епіфіза великогомілкової кістки, щиколотки, розрив зв'язок і т. Д.). Зазвичай багато пошкодження цього виду успішно лікують консервативно. При ударах використовують асептичну пов'язку разом з гіпсовою лонгетой. За допомогою закритої репозиції і гіпсової пов'язки вдається відновити багато елементів гомілковостопного суглоба. У деяких випадках при невдачах закритої репозиції є прямі показання до оперативного лікування. Залежно від виду пошкодження кістково-зв'язкових елементів гомілковостопного суглоба відновні операції виробляють з переднього, зовнішнього або внутрішнього доступу. Оголюють кісткові фрагменти, виробляють їх остеосинтез спицями, гвинтами або іншими конструкціями, домагаючись повного анатомічного відновлення елементів гомілковостопного суглоба. Слід переконатися, що суглобовий хрящ пошкоджений незначно, в іншому випадку будь-яка відновна операція буде невдалою. Після операції накладають гіпсову пов'язку і обов'язково роблять контрольну рентгенографію в двох проекціях. Через 2,5- 3 міс призначають відновне лікування. Останнім часом широко використовують методи чрескостного позаосередкового остеосинтезу апаратами різної конструкції. Лікування відкритих пошкоджень гомілковостопного суглоба Відкриті пошкодження гомілковостопного суглоба можуть виникнути як від непрямого, так і від прямого впливу травмуючої сили. Ці ушкодження завжди приховують небезпеку розвитку запалення гомілковостопного суглоба. Тому першочерговим завданням є ретельне проведення первинної хірургічної обробки рани. По можливості необхідно закрити порожнину суглоба, дренувати рану. Кісткові фрагменти зазвичай фіксують спицями. При цих видах переломів широко використовуються апарати зовнішньої фіксації, що дозволяють відновити правильні анатомічні співвідношення гомілковостопного суглоба і разом з тим забезпечити доступ до рани. При важких ушкодженнях гомілковостопного суглоба з великими руйнуваннями хряща, якщо і вдається досягти правильного анатомічного співвідношення, то в майбутньому у хворих, як правило, розвивається деформуючий артроз. Тому у даного контингенту хворих методом вибору є первинний артродез гомілковостопного суглоба. Вибір того чи іншого оперативного способу артродеза гомілковостопного суглоба залежить від характеру його ушкоджень. Застарілі пошкодження гомілковостопного суглоба. Хворим із застарілими ушкодженнями гомілковостопного суглоба, як правило, показана операція. Консервативне лікування уповільнює розвиток деформуючого артрозу і тим самим дозволяє відкласти операцію артродеза гомілковостопного суглоба. Також підлягають консервативному лікуванню хворі з частковим розривом зв'язок межберцовогоСиндесмоз, зовнішніх або внутрішніх бокових зв'язок, з незрощеним переломом медіальної кісточки, у яких зберігається хороша стабілізація суглоба. При консервативному лікуванні широко використовуються ЛФК, фізіотерапевтичні процедури, ванни, парафінотерапія, іонофорез, УВЧ-терапія, масаж і інші методи. Важливого значення набувають питання навантаження на гомілковостопний суглоб. Велике значення має носіння ортопедичного взуття, яка повинна створити умови правильної навантаження на гомілковостопний суглоб. При оперативному лікуванні хворих із застарілими ушкодженнями гомілковостопного суглоба необхідно прагнути до відновлення правильного анатомічного співвідношення його елементів. Вибір операції залежить від стану суглобового хряща, суглобової капсули та параартікулярних тканин. При наявності розвиненого артрозу відновні операції не виробляють. Для вибору методики відновної операції мають значення характер і тип первинної травми: непряма (абдукціонно-еверсіонние); аддукціонно-но-інверсійна (супінаціонная), пряма, відкриті або закриті ушкодження. Операції проводять під місцевим, внутрішньокістковий або загальним знеболенням. Відновні операції при застарілих абдукціонно-еверсіонние (пронаційний) пошкодженнях гомілковостопного суглоба. I стадія - незрощені переломи медіальної кісточки (рис. 12.18). Оперативному лікуванню підлягають хворі з несрошіміся переломами медіальної кісточки, які супроводжуються порушенням стабілізації гомілковостопного суглоба, його статики і біомеханіки. На відміну від свіжих переломів медіальної кісточки при несросшихся переломах відбуваються деяка резорбція її фрагментів, рубцеве зміна сократившейся дельтоподібного зв'язки і остеопороз дистального фрагмента медіальної кісточки. Операція відновлення медіальної кісточки проводиться в 2 етапи. З внутрішнього бічного розрізу оголюють медіальну щиколотку і щілину між її фрагментами. З внутрішньої бокової щілини гомілковостопного суглоба і з щілини між фрагментами медіальної кісточки січуть рубцеву тканину. Дистальний фрагмент щиколотки мобілізують від рубцово-зміненої дельтоподібного зв'язки, щоб справити остеосинтез з проксимальним фрагментом. Для відновлення зміненої дельтоподібного зв'язки використовують передню частину сухожилля задньої великогомілкової м'язи. Сухожилля виділяють і розсікають вздовж від човноподібної кістки до рівня на 2-3 см вище основи медіальної кісточки, на цьому рівні передню частину сухожилля відсікають і відводять допереду. Початок і кінець поділу сухожилля прошивають кетгутом з метою збереження функції м'яза. На підставі медіальної кісточки (проксимальний кінець) роблять жолоб з кісткової кришкою, на дно якого з натягуванням підшивають передню половину сухожилля задньої великогомілкової м'язи і зверху прикривають кісткової кришкою. Задню половину сухожилля занурюють в його піхву і зашивають кетгутовими швами. Оперативного лікування із застарілими розривами дельтоподібного зв'язки підлягають хворі, у яких порушується стабілізація з внутрішньої сторони гомілковостопного суглоба. При застарілих розривах дельтоподібного зв'язки відбуваються скорочення і рубцеве зміна її кінців, що не дозволяє їх зблизити і зшити, як при свіжих розривах дельтоподібного зв'язки. Операція проводиться з внутрішнього бічного розрізу. Після видалення рубцевої тканини пластину дельтоподібного зв'язки виробляють з передньої половини сухожилля задньої великогомілкової м'язи за наведеною раніше методикою (рис. 12.19). II стадія - неправильно зрощені абдукціонно-еверсіонние (пронаційний) переломи гомілковостопного суглоба. При цьому розвиваються значні анатомічні та біомеханічні порушення, втрата стабільності суглоба, а саме: 1) незрощений або неправильно зрослий перелом внутрішньої кісточки або застарілий розрив дельтоподібного зв'язки; 2) застарілий розрив зв'язок межберцовогоСиндесмоз; 3) неправильно зрослий перелом латеральної щиколотки і малогомілкової кістки на різному рівні; 4) підвивих стопи назовні. Відновні операції застарілих ушкоджень гомілковостопного суглоба складні і комплексні. Вони складаються з окремих етапів: операції на медіальній кісточці і дельтоподібного зв'язці, малогомілкової кістки і латеральної щиколотки, межберцовогоСиндесмоз. Одночасно усувається підвивих стопи. Існують різні комбінації цих застарілих ушкоджень, але основною умовою проведення відновних операцій є відсутність деформуючого артрозу гомілковостопного суглоба. Мета операцій - відновлення правильних анатомічних співвідношень гомілковостопного суглоба. Операції виконують із зовнішнього і внутрішнього доступів. З наружнобокового розрізу оголюють область межберцовогоСиндесмоз і нижню третину малогомілкової кістки з латеральної щиколоткою. При застарілих розривах межберцовогоСиндесмоз останній виконаний рубцевої тканиною, яка нездатна міцно утримувати гомілкові кістки. Тому при операції слід повністю посікти рубцеву тканину і ретельно виділити малогомілкову вирізку великогомілкової кістки. Потім в залежності від рівня зрослого перелому малогомілкової кістки і величини зміщення її уламків роблять операцію на малогомілкової кістки. Якщо її перелом зрісся правильно або з невеликим зсувом, то остеотомію останньої не виробляють, досить посікти рубцеву тканину. Якщо малоберцовая кістка зрослася неправильно, з великим зміщенням, здійснюють її остеотомію. У дуже невеликому відсотку випадків неправильно зрослий перелом малогомілкової кістки розташований нижче рівня межберцовогоСиндесмоз. Тоді зв'язки останнього бувають цілими і операції на межберцовогоСиндесмоз не виробляють, а здійснюють тільки остеотомію латеральної щиколотки. Потім ретельно січуть рубцеву тканину і рубцово-змінену капсулу з зовнішньої бічної щілини гомілковостопного суглоба. Після цього операцію роблять на внутрішній бічній стороні гомілковостопного суглоба. З внутрішнього бічного розрізу виділяють медіальну щиколотку, дельтовидную зв'язки і сухожилля задньої великогомілкової м'язи. Січуть рубцеву тканину і рубцово-змінену капсулу з внутрішньої і передньої частин гомілковостопного суглоба. Потім в залежності від патології костносвязочних елементів внутрішньої сторони гомілковостопного суглоба виробляють операції при несросшихся або неправильно зрощених переломах медіальної кісточки (з пердварітельной її остеотомією) і застарілих розривах дельтоподібного зв'язки за методиками, аналогічним для I стадії таких ушкоджень (рис. 12.20; 12.21; див. рис. 12.18 та 12.19). Останній етап операції завершується усуненням підвивиха стопи і остеосинтезом межберцовогоСиндесмоз за допомогою металевого болта з гайкою (якщо перелом латеральної щиколотки відбувається не дистальнее його рівня). Обов'язково слід відновити довжину латеральної щиколотки. З причини того що дистальний фрагмент зовнішньої кісточки має тенденцію зміщуватися назовні і вкінці, болт необхідно проводити з латеральної щиколотки через область межберцовогоСиндесмоз і нижню третину болиіеберцовой кістки ззаду наперед і знизу вгору під кутом 45 ° до довгої осі гомілки. Гайку загвинчують при тильному згинанні стопи, коли в вилку гомілковостопного суглоба входить найбільш широка частина блоку таранної кістки. Шстаді я - неправильно зрощені абдукціонно-еверсіонние (пронаційний) переломи з відривом заднього краю нижнього епіфіза болиіеберцовой кістки і підвивихи стопи назовні і вкінці. При цьому виді застарілих ушкоджень гомілковостопного суглоба виникають ще більшою мірою виражені анатомічні та біомеханічні зміни, що призводять до порушень стабілізації суглоба: 1) незрощений або неправильно зрослий перелом медіальної кісточки, застарілий розрив дельтоподібного зв'язки; 2) застарілий розрив зв'язок межберцовогоСиндесмоз; 3) неправильно зрослий перелом латеральної щиколотки або малогомілкової кістки на різних рівнях; 4) неправильно зрослий перелом заднього краю нижнього епіфіза болиіеберцовой кістки; 5) підвивих стопи назовні і вкінці. Відновні операції при цих типах застарілих ушкоджень складні і комплексні. Вони включають операції на різних елементах гомілковостопного суглоба. Необхідною умовою їх проведення є відсутність деформуючого артрозу гомілковостопного суглоба. Мета - відновлення правильних анатомічних співвідношень елементів гомілковостопного суглоба. Зазвичай операції проводять із зовнішнього і внутрішнього бокових доступів. Рідко виробляють додатковий задній розріз. Зовнішнім бічним розрізом оголюють латеральну кісточку, нижню третину малогомілкової кістки і межберцовогоСиндесмоз. Виробляють остеотомію латеральної щиколотки, її дистальний фрагмент відводять донизу. Січуть рубцеву тканину в області межберцовогоСиндесмоз і зовнішньої бічної щілини гомілковостопного суглоба. З цього ж розрізу або додаткового заднього розрізу оголюють п'яткове (ахіллове) сухожилля і Z-образно розсікають його. Мета цих маніпуляцій - усунення контрактури триголовий м'язи гомілки, що не дозволяє провести відділення і низведення уламка заднього краю нижнього епіфіза болипеберцовой кістки і усунути підвивих стопи вкінці. Після відділення і низведения відламок заднього краю поміщають на своє місце. Його фіксують тимчасово спицею Кіршнера, а потім гвинтом. Зшивають розсічене сухожилля п'яти. Далі з внутрішнього бічного розрізу оголюють медіальну щиколотку, дельтовидную зв'язки і сухожилля задньої болипеберцовой м'язи. Після висічення рубцевої тканини і капсули з внутрішньої і передньої частин суглобової щілини роблять операції на медіальній кісточці і дельтоподібного зв'язці залежно від їх ушкодженнях за описаною раніше методикою. Потім проводять заключний етап операції - усунення підвивиху стопи і остеосинтез межберцовогоСиндесмоз болтом з гайкою. Відновні операції при застарілих аддукціонно-інверсійних (супінаціонних) пошкодженнях гомілковостопного суглоба. Показаннями для проведення операцій при таких пошкодженнях є деформації, застарілі пошкодження окремих елементів і нестабільність. I стадія - застарілий розрив зовнішніх бічних зв'язок, що виявляється в нестабільності гомілковостопного суглоба. Оперативне лікування проводять за методикою Ватсон - Джонса (рис. 12.22). Із зовнішнього бічного розрізу оголюють латеральну кісточку і зовнішню сторону шийки таранної кістки. Після виділення сухожилля короткою малогомілкової м'язи і відсікання її від м'язових волокон свердлом формують тунелі в латеральної щиколотки і зовнішньої частини таранної кістки. Через них проводять сухожилля малогомілкової м'язи і при її натягу підшивають. Накладають гіпсову пов'язку на 6-8 тижнів. Після зняття гіпсу призначають відновне лікування. II і III стадії - застарілі пошкодження без великих анатомічних і біомеханічних порушень гомілковостопного суглоба. Часто при цьому утворюється варусная деформація із збереженням правильного співвідношення між виделкою гомілковостопного суглоба і блоком таранної кістки. При цьому порушується вісь гомілковостопного суглоба. Як правило, при цьому ускладненні проводиться клиноподібна надлодижечная остеотомія. По рентгенограмах попередньо вибирають місце остеотомії і визначають величину висікаються клина. Операцію проводять із зовнішнього бічного доступу. Після оголення рівня передбачуваної остеотомії видаляють кістковий клин. Накладають гіпсовий чобіток на 2,5-3 міс. Потім приступають до відновного лікування. Відновні операції при застарілих пошкодженнях гомілковостопного суглоба від прямої травми. Найбільш часто при цьому виявляються неправильно зрослий перелом переднього краю нижнього епіфіза великогомілкової кістки з підвивихом стопи допереду, неправильно зрощені переломи щиколоток або надлодижечной області з наявністю деформації, що порушує статику і біомеханіку суглоба. Розвиток деформуючого артрозу є протипоказанням до відновної операції на гомілковостопному суглобі. Операції на передньому краї нижнього епіфіза великогомілкової кістки проводяться з переднього доступу. Травматологія та ортопедія За редакцією члена-кор. РАМН Ю. Г. Шапошникова