Лікування ревматоїдного артриту - Діагностика та класифікація артритів - Хірургія та лікування

    Основною метою лікування хворих на ревматоїдний артрит є досягнення і підтримка клініко-лабораторної ремісії або клінічного поліпшення, попередження розвитку деструкцій суглобів та інвалідизації хворих за допомогою проведення цілого комплексу заходів, у тому числі фармакотерапії (протизапальні та базисні препарати) і реабілітаційних заходів. Слід підкреслити, що за останні 10-12 років підходи до лікування ревматоїдного артриту принципово змінилися. Так, якщо раніше імуносупресивні препарати призначалися хворим на ревматоїдний артрит тільки після тривалого і безуспішного лікування НПЗП, то в даний час рекомендується проведення ранньої адекватної базисної терапії захворювання. Це пов'язано з тим, що ймовірність розвитку деструктивних змін у суглобах у перші два роки хвороби становить близько 70%, а призначення адекватної противоревматической терапії може істотно загальмувати цей процес. До препаратів першого ряду, застосовуваним для лікування хворих на ревматоїдний артрит і надають виражену протизапальну дію, відносяться НПЗП і ГКС. Відомо, що протизапальну та аналгезуючу дію більшості НПЗП, що використовуються в лікуванні ревматоїдного артриту, реалізується через пригнічення активності циклооксигенази (ЦОГ) - ферменту, що регулює біотрансформацію арахідонової кислоти в простагландини, простациклін і тромбоксан. Ідентифіковані на сьогоднішній день дві основні ізоформи ЦОГ (ЦОГ-1 і ЦОГ-2) відіграють різну роль у регуляції багатьох фізіологічних, адаптаційних і патофізіологічних процесів організму. Зокрема, з ЦОГ-1 пов'язаний синтез простагландинів, що захищають від пошкодження слизову оболонку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і нирки, в той час як ЦОГ-2 відіграє найважливішу роль у синтезі простагландину Е2, що є основним індуктором запальних змін суглобів при РА. Концентрація ЦОГ-2 в тканинах в нормі вкрай низька, проте вона різко підвищується при запальних процесах під впливом біологічно активних речовин (цитокінів, ендотоксинів, митогенов та ін.). Дані про роль ЦОГ-2 в індукції і підтримці запалення стали передумовою для розробки нових груп НПЗП - селективних і специфічних ЦОГ-2-інгібіторів, що володіють більш низькою гастроентерологічної токсичністю в порівнянні з традиційними НПЗП. Крім того, було встановлено, що знеболюючий ефект парацетамолу пов'язаний з пригніченням ще однієї ізоформи ЦОГ - ЦОГ-3, місцем переважної локалізації якої є клітини кори головного мозку. В даний час в клінічній практиці найбільш часто призначаються традиційні НПЗП, що володіють здатністю однаковою мірою придушувати активність як ЦОГ-1, так і ЦОГ-2, - диклофенак, ацеклофенак, кетопрофен, напроксен та ін .. Зокрема, диклофенак в практиці терапевтів застосовується вже більше 30 років, а поєднання оптимального протизапальної та знеболюючої ефектів при досить гарній переносимості і відносно низька вартість роблять його одним з найбільш часто призначаються препаратів в нашій країні. Різноманітність лікарських форм (таблетки, драже, капсули, форми рапід і ретард, розчин для внутрішньом'язових ін'єкцій, ректальні свічки, а також мазі, креми і гелі) дає можливість лікарю використовувати найбільш ефективні з них стосовно до конкретному хворому. Зокрема, після одноразового прийому 50 мг диклофенаку максимальна концентрація препарату в плазмі реєструється приблизно через 2 год, а після прийому таблетки диклофенаку ретард, що містить 100 мг активної речовини, вона досягається в середньому через 4 год і зберігається протягом 24 год. Диклофенак завдяки активному зв'язування з білками плазми добре проникає в порожнину суглоба, при цьому час напіввиведення із синовіальної рідини становить більше 3 ч. Середня добова доза диклофенаку при лікуванні РА становить 150 мг, після досягнення терапевтичного ефекту її рекомендується знизити до мінімально ефективної (50-100 мг / добу ). З урахуванням того що НПЗП хворі ревматоїдним артритом приймають протягом тривалого часу, для практичної роботи потрібні лікарські засоби, що володіють високим терапевтичним індексом (здатні ефективно зменшувати біль і ознаки запалення) і добре переноситься. Одним з таких препаратів є ацеклофенак (Аертал), що володіє коротким періодом напівжиття (4 год) і гарною ефективністю, порівнянної з іншими традиційними НПЗП. Аертал також характеризується кращим профілем побічних явищ з боку шлунково-кишкового тракту і добре переноситься, що пов'язано з особливостями фармакокінетики: препарат не знижує рівня гексозаміна в слизовій оболонці шлунка і не має негативним впливом на локальний кровотік. Добова доза препарату становить 200 мг на добу. За останнє роки були накопичені дані, що свідчать про те, що аналгетичний ефект НПЗП не завжди можна пояснити тільки їх здатністю пригнічувати синтез простагландинів у периферичних тканинах. Зокрема, було встановлено, що деякі препарати з групи профенов, що проникають через гематоенцефалічний бар'єр, перешкоджають обробці ноцицептивних сигналів у спинному мозку. Передбачуваними мішенями для НПЗП в ЦНС є нейромедіатори збудження, зокрема глутамат, G-білки, серотонинергические і опіатні шляху, а також поліаміни. Крім того, є дані про здатність деяких НПЗП знижувати синтез простагландинів безпосередньо в ЦНС. Одним з нових препаратів, який нещодавно був впроваджений в клінічну практику, є дексалгін (декскетопрофен трометамол). Особливістю фармакодинаміки і фармакокінетики рацемічного кетопрофену є те, що після прийому всередину він швидко проникає в порожнину суглоба і тривало затримується в синовіальній рідині, що в поєднанні з коротким періодом напіввиведення і швидкою елімінацією знижує ризик розвитку серйозних побічних явищ. Потужна ингибирующая активність Дексалгіну щодо ЦОГ-1 і ЦОГ-2 зумовлює його периферичні і центральні анальгетические ефекти, при цьому висока протизапальна активність препарату поєднується з хорошою переносимістю. Дексалгін призначається при вираженому больовому синдромі в дозі 25 мг на прийом, 2-3 рази на добу (максимальна добова доза 75 мг), курс лікування повинен становити не більше 5-7 днів. Особливістю препарату є швидке настання знеболюючого ефекту (максимальний ефект препарату розвивається в середньому через 30 хв після перорального прийому). Одним з побічних дій НПЗП є нерідке розвиток НПЗП-індукованих гастропатій, що виявляються ерозіями (часто множинними) і виразками антрального відділу шлунка і (або) дванадцятипалої кишки. Основними факторами ризику їх розвитку є літній вік хворих, наявність в анамнезі виразкової хвороби, шлунково-кишкової кровотечі або мелени, поєднана терапія НПЗП з глюкокортикоїдами, тривале лікування високими дозами НПЗП або одночасний прийом 2-3 препаратів цієї групи. Для профілактики і лікування НПЗП-індукованих гастропатій використовується весь арсенал противиразкових засобів: інгібітори протонної помпи (омез 20-40 мг / добу, ланзап 30-60 мг / добу та ін.), Блокатори Н2-гістамінових рецепторів (ранітидин, фамотидин), синтетичний аналог ПГЕ, - мізопро-стіл та ін. Створення нового класу НПЗП - селективних інгібіторів ЦОГ-2 дозволило в значній мірі знизити ризик розвитку НПЗП-гастропатій, при цьому протизапальний і знеболюючий ефекти цих препаратів виявилися порівнянні з такими у традиційних НПЗП. Найбільш важливою областю застосування селективних ЦОГ-2-інгібіторів є їх призначення пацієнтам, які вже мають фактори ризику НПЗП-гастропатії (в першу чергу з виразковим анамнезом). В даний час з групи ЦОГ-2-інгібіторів найбільш широко застосовуються німесулід (німесіл, найз, НІМУЛІД), мелоксикам (мовилося, Мелокс), це-лекоксіб (целебрекс), рофекоксиб (Віокс) та ін. Зокрема, німесулід має виражений протизапальний і аналгетичний ефекти при РА і володіє хорошим профілем гастродуоденальної переносимості. Для препаратів цієї групи характерна висока ступінь зв'язування з білками (99%), вони швидко проникають у синовіальну рідину, створюючи там адекватні терапевтичні концентрації активної речовини. Терапевтична доза НІМЕСИЛУ (Найза) для прийому всередину становить 200 мг / добу. Згідно з сучасними рекомендаціями інгібітори ЦОГ-2 слід призначати в таких випадках: при необхідності тривалого прийому НПЗП; якщо вік пацієнтів 65 років і старше; при наявності виразкових ускладнень в анамнезі; якщо пацієнт приймає лікарські препарати, що збільшують ризик ускладнень (глюкокортикоїди, антикоагулянти); при наявності важких супутніх захворювань. Розширення показань для застосування селективних ЦОГ-2-інгібіторів в даний час обмежується переважно через їх більш високої вартості в порівнянні з традиційними НПЗП. При плануванні тривалої терапії НПЗП необхідно грунтуватися на загальних принципах їх призначення, які полягають у використанні мінімальної ефективної дози, прийомі одночасно не більше одного НПЗП, скасування препарату при відсутності болю та оцінці клінічної ефективності через 2-4 тижні. від початку прийому. Багаторічна клінічна практика показала, що вибір того чи іншого НПЗП для кожного хворого, як правило, відбувається емпірично, шляхом поступового підбору препарату при неефективності попереднього. Лікар по динаміці больових відчуттів у суглобах протягом 7-10 днів оцінює протизапальний і аналгетичний ефекти використовуваного препарату і в разі відсутності позитивного результату виробляє його заміну на інший. Глюкокортикостероїди для лікування ревматоїдного артриту використовуються вже понад 50 років, коли вперше було встановлено їх позитивний вплив на такі параметри захворювання, як вираженість суглобового синдрому, тривалість ранкової скутості і ШОЕ. На початку 1980-х років Е. Harris запропонували використовувати низькі дози ГКС при ревматоїдному артриті в якості «bridge» -Tepan HH (терапії «моста») до початку дії базисних препаратів. Виражений протизапальний ефект ГКС зв'язується з їх здатністю запобігати міграцію лейкоцитів в зону запалення за рахунок придушення експресії молекул адгезії (ELAM-1 і ICAM-1) епітеліальними клітинами і транскрипції генів протизапальних цитокінів (ІЛ-ip, ФНП-а, ІЛ-8 та ін .), індукції синтезу ліпокортину, придушення активності ЦОГ-2, а також зниження експресії генів металлопротеиназ. Призначення ГКС веде до зменшення проникності біологічних мембран, в тому числі лізосомальних, що перешкоджає виходу з клітин протеолітичних ферментів і медіаторних субстанцій, тобто сприяє швидкому зниженню запальних проявів в суглобах. Основними показаннями для призначення ГКС є висока активність ревматоїдного артриту, системні прояви (ревматоїдний васкуліт), недостатня клінічна ефективність НПЗП і базисних препаратів, а також протипоказання або побічні ефекти, що розвинулися на тлі терапії НПЗП. В залежності від завдань терапії можуть використовуватися низькі дози (5-15 мг / добу) ГКС у перерахунку на преднізолон, середні і високі дози (20-60 мг / добу і більше), а також пульс-терапія (1000 мг / добу). При призначенні хворим на ревматоїдний артрит адекватних доз ГКС клінічний ефект спостерігається вже на наступний день від початку лікування, а при парентеральному введенні - через кілька годин. Однак при швидкому зниженні дози препарату нерідко розвивається «синдром відміни», що супроводжується розвитком синовитов, посиленням артралгій, збільшенням тривалості ранкової скутості, нерідко і клініко-лабораторними ознаками загострення захворювання. Низькі дози (5-15 мг / добу) преднізолону мають оптимальної протизапальною активністю, порівнянної з сучасними НПЗП і прийнятним рівнем токсичності. У ряді досліджень було показано, що преднізолон в дозі 7,5 мг, призначуваний per os протягом 2-річного періоду, знижує також швидкість рентгенологічного прогресування у хворих з раннім активним ревматоїдним артритом, особливо в поєднанні з метотрексатом. На початку лікування денну дозу препарату приймають в 2-3 прийоми, потім переходять на одноразовий прийом в ранкові години до настання стійкого клінічного поліпшення. Тривалість курсу залежить від характеру перебігу хвороби і іноді становить багато місяців. В останні роки були отримані дані про можливість прийому преднізолону в нічний час (близько 2 години ночі), що супроводжується більш вираженим зниженням болю в суглобах і тривалості ранкової скутості у порівнянні зі стандартним прийомом препарату в ранкові години. Для досягнення імуносупресії при високій активності ревматоїдного артриту застосовується «пульс-терапія», коли хворому вводиться 1000 мг метилпреднізолону (метипреду) на 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно протягом 40-45 хв три дні поспіль. При вивченні фармакокінетики метіпре-так було встановлено, що рівень препарату в плазмі крові при такому методі терапії досягає максимуму протягом 1 год і потім швидко знижується протягом наступних 6-7 год, але при цьому активно депонується в вісцеральних органах і головному мозку. Пульс-терапія ГКС у багатьох випадках дозволяє досягти швидкого (протягом 24 год) придушення активності запального процесу, проте її позитивний вплив на рентгенологічне прогресування ревматоїдного артриту не доведене. Висока терапевтична ефективність ГКС поєднується з розвитком ряду побічних ефектів (артеріальна гіпертензія, гіперглікемія, остеопороз, синдром Кушинга, недостатність кори надниркових залоз, міопатія та ін.), Що вимагає дотримуватися строгих показань при їх призначенні. Крім того, на тлі застосування преднізолону можливе прогресування ревматоїдного артриту, незважаючи на клінічне поліпшення, а також розвиток різних інфекційних ускладнень (пієлонефрит, апостематозний нефрит), загострення вогнищ хронічної інфекції (тонзиліт, гайморит), а також ураження очей (катаракта, глаукома та ін .). У зв'язку з цим при тривалому лікуванні ГКС необхідно здійснювати динамічне спостереження за такими хворими з виконанням ряду клініко-лабораторних та інструментальних досліджень (контроль артеріального тиску, рівня глікемії, вмісту кальцію в сироватці крові, за показаннями проведення фиброгастродуоденоскопии і т. Д.). Основними препаратами в лікуванні ревматоїдного артриту є базисні (індукують ремісію) засоби - хімічно гетерогенна група лікарських препаратів із загальними особливостями терапевтичної дії, що полягають в повільному розвитку лікувальної дії, можливості вираженого придушення клінічних та лабораторних проявів хвороби, уповільнення темпів суглобової деструкції та збереженні ознак поліпшення або ремісії. В даний час домінуючою є доказова концепція про необхідність «ранньої агресивної» терапії ревматоїдного артриту базисними протизапальними препаратами. Це пов'язано з тим, що суглобові деструкції у хворих на ревматоїдний артрит без адекватного лікування розвиваються дуже швидко (протягом перших років хвороби) і призводять до порушення функцій суглобів і втрати працездатності, а спонтанні ремісії спостерігаються вкрай рідко. Базисна терапія у багатьох випадках дозволяє поліпшити якість життя і віддалений прогноз. До її недоліків слід віднести необхідність ретельного моніторингу за розвитком побічних ефектів. Характеристика основних базисних препаратів представлена ??в таблиці. Базисна терапія ревматоїдного артриту Препарат Механізм дії Показання Дози і схеми призначення Побічні ефекти Клініко-лабораторний контроль Препарати хінолінового ряду (делагіл таблетки по 0,25 г; ппаквеніп таблетки по 0,2 г) Стабілізація лізосомальних мембран, гальмування фагоцитозу і хемотаксису нейтрофілів, пригнічення синтезу цитокінів Початкова стадія РА з мінімальною активністю 2 табл. на добу перші 2 4 тижнів., потім по 1 табл. на добу тривало Диспептичні явища, свербіж шкіри, запаморочення, лейкопенія, ураження сітківки очей Перед початком лікування офтальмологічне обстеження, потім дослідження полів зору кожні 12 міс. Сульфаніламідні препарати (сульфасалазин, салазопірідазін) таблетки по 500 мг Пригнічення синтезу простагландинів і лейкотрієнів, інгібування синтезу антитіл і РФ серонегативном клініко-імунологічний варіант РА 500 мг / добу з поступовим збільшенням дози до 2 3 г на добу Диспептичні явища, запаморочення, шкірні висипання, мієлосупресія Загальноклінічне і біохімічне дослідження крові (трансамінази) 1 раз на 3 міс. лікування. і більше. Місцева терапія. масаж; лікувальна фізкультура; санаторно-курортне лікування. Дієта. Хвороби суглобів В. І. Мазуров