ЛІКУВАННЯ рубцевих післяопікових звуження стравоходу - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? УДК 616.329-007.271-089Ю. В. Чикин *, Є. А. Дробязгін *, І. В. Беркасова *, А. В. Коробейніков **, А. В. Кутєпов ** E-mail: chikinev @ inbox. ru ЛІКУВАННЯ рубцевих післяопікових звуження стравоходу * Новосибірський державний медичний університет; ** ГБУЗ НСО «Державна Новосибірська обласна клінічна лікарня» Лікування опікових стриктур стравоходу - складна проблема хірургії органів травлення, а кількість хворих з такого роду ураженнями стравоходу не зменшується. Випадковий або навмисний прийом коррозирующих засобів через рот викликає виражене руйнівну дію в ротовій порожнині, стінці стравоходу і шлунку, загоєння яких нерідко закінчується формуванням рубцевої тканини, деформирующей і звужує просвіт обпалених органів. Розвиваються внаслідок опіку звуження стравоходу можуть бути різними за ступенем і протяжності, локалізації, поодинокими або множинними, ізольованими або поєднуватися з ураженням глотки, шлунка, інших органів. Характер ураження залежить від кількості, природи і концентрації, часу дії агресивних рідин. Найчастіше опіки стравоходу викликаються концентрованими розчинами кислот і лугів, але можуть бути викликані і прийомом інших речовин, наприклад перманганату калію, пергідролю, які є сильними окислювачами. Відомо, що більш агресивно на слизову оболонку впливають розчини лугів, при контакті з якими відбувається колліквационний некроз тканин з наступним проникненням агресивного речовини в глибину стінки стравоходу, викликаючи великі глибокі ураження. При впливі кислот глибина ураження стінки органу менше за рахунок швидкого освіти сухого струпа (коагуляционного некрозу) опікової поверхні, однак опіки стравоходу концентрованими кислотами більш часто супроводжуються опіками шлунка. Прогрес у лікуванні хворих цієї групи був досягнутий з початком застосування ендоскопічного контролю за процесом бужирования, застосування струни-направітеля з гнучким кінцем, що знизило ризик перфорації стравоходу. В даний час основним методом лікування рубцевих стриктур стравоходу є бужування і балонна дилатація з використанням гнучких ендоскопів. Рубцевий стеноз стравоходу незалежно від його етіології, локалізації і ступеня може бути показанням до застосування ендоскопічних методів розширення просвіту. Ефективність лікування залежить від вираженості рубцевих изме-нений в стравоході, розташування і протяжності стриктури, наявності або відсутності грижі стравохідного отвору діафрагми, стану глотки і шлунка, характеру попередніх операцій. Найкращі результати відзначені при реканалізації коротких стриктур. За даними різних авторів, хороші результати відновлення прохідності стравоходу досягаються у 45,5 - 96,3% хворих із застосуванням різних способів. Протипоказаннями до бужування і ділята-ції вважаються нещодавно перенесені порушення мозкового кровообігу та інфаркт міокарда, важка дихальна і серцева недостатність, стравохідно-респіраторні свищі і злоякісне переродження рубцевої стриктури стравоходу, недавня перфорація стравоходу, важкий езофагіт <26,12,28, 29, 39 , 40, 35, 36, 11, 20, 33>. Показаннями до радикального хірургічного втручання у хворих з доброякісними рубцевими стриктурами стравоходу, за даними багатьох авторів, є повна рубцева непрохідність стравоходу, неможливість і велика небезпека бужирования стравоходу, коли через стриктури неможливо провести струну-провідник або буж найменшого діаметра, безуспішність консервативного лікування і бужирования у хворих з вторинною стриктурою після клапанних операцій на кардії, пептична виразка або стриктура стравоходу після резекції кардії, раніше перенесені операції на кардії при короткому стравоході, протяжні рубцеві опікові стриктури стравоходу в поєднанні з рубцевими ураженнями глотки 11-1У ступенів, неефективність бужирования (неможливість бу- жирування бужом більш №24-30), швидкий рецидив стриктури, опікова стриктура в поєднанні з укороченням стравоходу, коли бужирование призводить лише до посилення шлунково-стравохідного рефлюкся-са, пептичного езофагіту і його ускладнень, опікові стриктури, ускладнені стравохідно-медіа-стінальнимі або стравохідно-респіраторні норицями, множинні дивертикули і сліпі кишені стравоходу, підозра на рак в області стриктури. У клініці кафедри госпітальної хірургії НГМУ на базі відділення торакальної хірургії ГБУЗ НСО «ГНОКБ» за період з 1996-го по 2008 рік проходили лікування 254 пацієнта з рубцевим послеожого-вим звуженням стравоходу. Відзначалося деяке переважання чоловіків. Вік пацієнтів - від 16 до 84 років. В основному пацієнти були людьми працездатного віку - 196 (77,1%). Формування рубцевого звуження стравоходу у переважної більшості хворих відбулося внаслідок перорального прийняття агресивних хімічних рідин. У 109 (42,9%) пацієнтів опік стравоходу стався в результаті прийому кислоти. У 131 (51,5%) пацієнта опік стравоходу виник послепріема лугу. У 4 (1,57%) випадках опік стравоходу стався в результаті прийому сурогатів алкоголю. У 10 (3,93%) пацієнтів опік стравоходу стався в результаті прийому невідомої рідини. На момент надходження в клініку давність опіку коливалася від 1 місяця до 25 років. В основному у 195 хворих (76,77%) давність від моменту опіку не перевищувала 1-6 місяців. Всі пацієнти пред'являли скарги на різного ступеня труднощі при ковтанні твердої, полужидкой і рідкої їжі, нудоту. При рентгеноскопії стравоходу і шлунку поєднання рубцевого звуження стравоходу і стенозу вихідного відділу шлунка виявлено у 47 (18,5%) пацієнтів. При цьому субкомпенсований і компенсований стеноз у 31 (12,2%) і декомпенсована-ний стеноз у 26 (10,2%) хворих. Одиночні звуження діагностовані у 212 (83,46%) хворих, два звуження - у 31 (12,2%) хворого, три і більше звуження - у 11 (4,33%) хворих. Поєднання стенозу стравоходу і глотки виявлено у 5 (1,96%) хворих. Діаметр стравоходу в зоні звуження до 9 мм відзначений у 30 (11,81%), 5-8 мм - у 72 (28,34%), 3-4 мм - у 129 (50,78%), 1-2 мм - у 16 ??(6,29%), повна непрохідність при рентгенологічному дослідженні діагностовано у 7 (2,75%) хворих. При ендоскопічному дослідженні верхня межа рубцевих змін знаходилася на рівні глотки у 12 (4,72%) хворих, верхньої третини стравоходу - у 72 (28,3%), середньої третини стравоходу - у 89 (35%), нижньої третини - у 69 (27,1%), стравохідно-шлункового переходу - у 12 (4,7%) пацієнтів. Одиночні звуження були у 195 (76,7%) хворих, подвійні - у 42 (16,5%), множинні - у 17 (6,69%) пацієнтів. Короткі стриктури (менше 5 см довжиною) були у 194 (76,3%) хворих, протяжні-у 60 (25,5%). З 254 пацієнтів стеноз I ступеня був діагностований у 24 (9,4%), II - у 65 (25,6%), III-у 143 (56,8%), IV - у 22 (8,66%) пацієнтів . Таким чином, виражене звуження просвіту стравоходу було приблизно у 70% хворих. Всім пацієнтам першим етапом лікування зроблена спроба установки струни-направітеля в шлунок для здійснення бужирования стравоходу. У наших спостереженнях пройти в шлунок і встановити струну під візуальним контролем до антрального відділу шлунка при виконанні першого сеансу втручання вдалося тільки у 63 (24,8%) пацієнтів з 254. При цьому використовувалися среднекалиберная та педіатричні гастроскопи. У більшості пацієнтів (186 - 73,2%) напрямна струна проведена при візуальному спостереженні тільки через верхній край стриктури. Не вдалося провести струну (в тому числі і під рентгенівським контролем) у 5 (1,96%) пацієнтів зважаючи вираженості звуження або облітерації просвіту стравоходу. Бужування стравоходу було зроблено у 249 пацієнтів (вдалося провести струну). Всього за вказаний період часу виконано 2156 втручання-нізацією, від 1 до 10 сеансів бужування за період однієї госпіталізації, які виконувалися, як правило, з інтервалом 1-2 дні. Оптимальним вважаємо розширення просвіту рубцово-звуженої ділянки стравоходу до бужа № 34 - 40. При цьому у 17 (6,7%) пацієнтів не вдалося провести буж мінімального діаметра (№14 Бауагу) внаслідок вираженої ригідності рубцевих тканин у зоні звуження, небезпеку перфорації стравоходу , вираженого больового синдрому при спробах проведення бужа через стриктури. Більш ніж у 72% курсів ендоскопічного лікування вдалося разбужіровать стриктури до бужа № 34 - 40, що дозволило пацієнтам розширити харчовий раціон і суб'єктивно оцінювалося ними як значне поліпшення. Адекватно (до бужей №34-40) розширити стриктуру не вдалося у 21 (8,26%) пацієнта. Рестеноз виник у більшості хворих у строки від 2 тижнів до 6 місяців проведення першого курсу бужирования, що зажадало госпіталізацій і продовження лікування. Частота повторних госпіталізацій склала до 5 за рік. Ускладнення виникли у 7 (2,75%) пацієнтів: 6 -разриви стравоходу при проведенні бужей великого діаметра (№36-38-40), 1 - перфорація стравоходу струною при її проведенні (виражена ступінь звуження), що становить 0,32% від кількості виконаних ендоскопічних втручань. Всі ускладнення своєчасно діагностовані і ліквідовані: 6 хворим виконані гастростомія, дренування заднє-нижнього середостіння по Розанова, 1 пацієнтові через ділянку звуження по струні встановлений зонд для харчування в шлунок строком на14дней. При рентгеноскопії стравоходу після видалення зонда «затекло» контрастної речовини не виявлено. Пізніше всім 7 пацієнтам виконані різні види пластики стравоходу. Ми вважаємо, що при факті опіку стравоходу лугом, частих (більше 3-4 разів протягом року) зверненнях в стаціонар з клінікою дисфагии після успішно проведеного курсу бужирования прогноз ефективності подальшого бужирования вельми сумнівний, і необхідно вирішувати питання про оперативне лікування. Крім того, хворі, яким не вдається провести через зону звуження буж мінімального розміру (№14), адекватно разбужіровать стриктуру, а також мають підтверджену даними рентгенологічного дослідження продовжену стриктуру стравоходу або значну його деформацію, вимагають оперативного лікування. Так, 88 пацієнтам (34,64%) проведено оперативне лікування-пластика стравоходу. При наявності показань застосовували кілька варіантів оперативного лікування, які поділяли на допоміжні і реконструктивно-відновлювальні операції. Під допоміжними операціями розуміли такі втручання, які дозволяють усунути дефіцит харчування, забезпечити повноцінну підготовку хворого до реконструктів-но-відновної операції або дозволять безперешкодно продовжувати бужирование стравоходу із задовільним ефектом. Допоміжні операції є, по суті справи, вимушеними. Вони дозволяють забезпечити ентеральне харчування і відновити прохідність при стенозі вихідного відділу шлунка. До цих операцій ми относим:•гастростомию,•гастроэнтеростомию,•сочетание гастростомії і гастроентеростоміі. Гастростомія виконувалася в разі неможливості харчування через рот, при досить тривалому попередньому анамнезі (більше 1 місяця відсутності адекватного харчування), технічної неможливості бужирования. Переважною методикою гастростомії вважаємо операцію Вітцель. Особливість операції у хворих, яким планується реконструктивно-відновна операція, є накладення гастростоми максимально близько до малої кривизни шлунка. Це дозволяє залишити вільною велику кривизну шлунка, що дуже важливо при використанні його як трансплантата. Гастростомія виконана нами у 22 (8,66%) хворих. Гастроентеростомія застосовувалася у разі переважного ураження вихідного відділу шлунка з розвитком його стенозу. Декомпенсована форма цього стану була показанням до Гаст-роентеростоміі. Перевагу ми віддавали задньої гастроентеростоміі в модифікації Гаккера-Петер-сіна. Цей варіант операції, крім визнаного функціонального обгрунтування, дозволяє залишити вільною передню стінку шлунка, що дуже важливо при виконанні можливої ??езофагоколоноплас-тики та накладення кологастроанастомоза. Гастроен-теростомія виконана 19 (7,48%) пацієнтам. При цьому 12 з них до виполнененія гастроентерит-ми Академії в шлунок встановлений зонд для харчування. Цим пацієнтам після оперативного втручання розпочато бужирование стравоходу по струні. Адекватно раз-бужіровать стриктуру вдалося у 14 хворих. До поєднанню гастростомії і гастроентеростоміі нам доводилося вдаватися при поєднанні рубцового зміни стравоходу з неможливістю забезпечити бужирование і декомпенсованого стенозу вихідного відділу шлунка. В даному випадку виконувалася поєднана операція з вищевказаним методиками. Цей вид оперативного втручання виконаний нами у 7 (2,75%) хворих. Реконструктивно-відновлювальні операції переслідують мету забезпечити харчування хворого через рот, що є вирішенням завдання соціальної реабілітації, поліпшити метаболічні процеси в організмі, знизити ризик виникнення раку в обпеченому стравоході. Ці операції, у свою чергу, поділяємо на шунтуючі і радикальні. З можливих шунтуючих операцій припускає-читали субтотальную шунтуючу езофагоколо-нопластіку з лівої половини товстої кишки. Використання толстокишечного трансплантата має явні переваги перед тонкокишковій. Насамперед, це стосується особливостей кровопостачання. Товстокишковий трансплантат більш мобільний, харчування здійснюється через природні анастомози (дуга Реолана). Можливість мобілізації тонкої кишки обмежена, якщо враховувати особливості кровопостачання. Інший недолік використання тонкої кишки в якості трансплантата полягає в тому, що вимикання великого сегмента тонкої кишки не може не позначитися на процесах всмоктування поживних речовин, що призводить до більш глибоких розладів харчування, ніж при толстокишечной пластиці. Підготовку до операції починаємо тільки при впевненості в компенсованому стані хворого, відсутності білкового дефіциту, водно-електролітних порушень. Призначаємо інфузійну терапію з метою корекції водно-електролітних порушень, переливання білкових препаратів (плазма, альбумін). З 1996-го по 2005 рік підготовка товстої кишки здійснювалася по Курлову. В даний час з метою підготовки товстої кишки використовуємо Форт-ранс (ВОІ ^ г ^ єп). Дозування препарату розраховується на вагу пацієнта. Препарат забезпечує досить хороше механічне очищення товстої кишки, що спрощує передопераційну підготовку. Субтотальная шунтирующая езофагоколоноплас-тика виконана нами у 48 пацієнтів. Показанням до даного виду пластики були неможливість використання шлунка як пластичного матеріалу (гастростома, накладена близько до великої кривизни шлунка; поєднання рубцевого звуження стравоходу і стенозу вихідного відділу шлунка, що зажадало раніше виконання гастроентерит-ми Академії), також виражений рубцево-спайковий процес в задньому средостении (перфорація стравоходу при бужування, важкий опік стравоходу). Інтраопераційно оцінювали ліву половину товстої кишки, можливість використання її для шунтової езофагоколонопластікі. З цією метою після мобілізації лівої половини товстої кишки виробляли тимчасове пережатие живлять судин, зберігаючи кровотік по гілці середньо-толстокишечной артерії. Пульсацію крайових судин оцінювали візуально, спостерігаючи також за можливою зміною забарвлення кишкової стінки. Після цього виробляли вимірювання довжини майбутнього трансплантата. Слід зазначити важливість даного моменту, так як дефіцит довжини трансплантата унеможливить операцію, а надлишкова довжина забезпечить виникнення та прогресування евакуатор-них порушень у віддаленому післяопераційному періоді. Переконавшись у життєздатності кишки зі зміненим кровотоком, виробляли окончательнуюмобілізацію з формуванням анастомозу між аборальним кінцем майбутнього трансплантата і передньою стінкою шлунка. Анастомоз формували за типом «кінець-в-бік» Безперервність товстої кишки відновлювали накладенням толстокишечного анастомозу «кінець-в кінець». У деяких випадках нам доводилося відходити від такого варіанту операції. Це стосувалося випадків вираженої післяопікової деформації шлунка, що робило накладення кологастроанастомоза неможливим. В даному випадку тактика залежить від наявності або відсутності раніше накладеного гастроентероанастомоза. Якщо він є, то оптимальним вважаємо накладення анастомозу аборального кінця трансплантата з отводящим сегментом тонкої кишки. У разі коли гастроентероанастомоза немає, нам доводилося виконувати колодуоденостомію «кінець-в-бік». Для цього була потрібна мобілізація дванадцятипалої кишки по Кохера. Після формування загрудинної тунелю виконували цервікотомію ліворуч, виділяли шийний ділянку стравоходу і перетинали його, прошиваючи або-ральний ділянку апаратом УО-40. Перетин стравоходу перед накладенням анастомозу на шиї вважаємо принциповим. При вираженому рубцовом процесі в середній і нижній третинах стравоходу їжа, частково потрапляє в «рідній» стравохід, викликає його розширення, високий ризик перфорації органу. Література1. Surg. Gastroenterol. Clin. Surg. Surg. Clin. - 1999. - №6. Surg. Surg. Clin. Surg. ru