Меланоцитарних невуси у хворих на псоріаз: результати дослідження з використанням методу дерматоскопії

 З іншого боку, було відмічено, що хворі на псоріаз мають менше пігментних невусів на тілі. Це пов'язують з інгібуючим впливом про- запального пулу цитокінів на меланогенез, ріст і еволюцію меланоцитів, що володіє протективного дією відносно злоякісних новоутворень шкіри. З цим узгоджуються дані про зниження ризику розвитку меланоми шкіри у пацієнтів з псоріазом. На сьогоднішній день пухлини шкіри займають значне місце в структурі онкологічної патології, особливо велика увага приділяється меланомі та її ранній діагностиці. У цьому аспекті важливо відзначити, що пацієнти з псоріазом мають додаткові фактори ризику розвитку меланоми (http: // center-skin. Ru / dermatoonkologi / melanoma /) у вигляді застосування ряду терапевтичних впливів з потужним імунодепресивною і протизапальним ефектом (фототерапія, метотрексат, біологічні агенти анти-ФНОа, інгібітори ІЛ-12 та ІЛ-23). Канцерогенну дію ПУВА-терапії було показано в ряді досліджень (1975 2001 рр.) З охопленням 1380 пацієнтів з псоріазом, у 23 з них було діагностовано 26 випадків інвазивної меланоми і меланоми in situ. Також було встановлено, що ризик виникнення меланоми шкіри зростав із збільшенням числа проведених сеансів ПУВА-терапії (250 і більше). Застосування метотрексату і циклоспорину А збільшує ризик розвитку меланоцитарних і немеланоцітарного раку, особливо після ПУВА-терапії. Описані випадки виникнення плоскоклітинного раку шкіри у пацієнтів з псоріазом, які отримували устекінумаб. Таким чином, протизапальна терапія біологічними агентами і метотрексатом зрушує цитокіновий баланс у бік протизапальних цитокінів, зменшуючи протективногороль прозапальних цитокінів, і, імовірно, тим самим збільшує ризик виникнення злоякісних новоутворень шкіри. Дерматоскопія як метод ранньої діагностики змін до невуси (http: // center-skin. Ru / dermatoonkologi / nevus- /) дозволяє своєчасно виявити злоякісні новоутворення шкіри. Відповідно до наказу 151 н від 16.03.2010 р Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку РФ дерматоскоп входить у стандарти оснащення кабінету дерматовенеролога. Для правильної оцінки результатів дерматоскопії необхідна інтерпретація картини невуса, яка включає в себе сукупність клінічних та дерматоскопічне характеристик. Метою дослідження стало виявлення клінічних та дерматоскопічне особливостей невусів діаметром більше 5 мм у хворих на псоріаз. Матеріал і методи Для формування групи спостереження було обстежено 32 пацієнта (21 чоловік і 11 жінок) віком від 18 до 68 років, що страждають на псоріаз. Проводили анкетованих опитування, базову клінічну фотометрію, визначення типу шкіри, дерматоскопію пігментних утворень, дерматоскопічне оцінку невусів за шкалою ABCD і ABC, модельний аналіз по Pehamberger. На першому етапі дослідження всім пацієнтам було проведено анкетування, повний клінічний огляд з Дерматоскопія всіх пігментних утворень. Опитування проводили на основі анкети учасника Дня діагностики меланоми. Повний клінічний огляд включав обстеження шкірних покривів і базову клінічну цифрову фотометрію в стандартних позиціях, визначення типу шкіри за класифікацією Фітцпатріка. Дерматоскопію пігментних утворень проводили Дерматоскопія HEINE MINI 3000 10Х з іммерсіей 70% етиловим спиртом з подальшою фотофіксацією. З 32 хворих на псоріаз у 22 були виявлені меланоцитарних невуси діаметром 5 мм і більше (всього 68 невусів). Для пацієнтів з даними образо ваниями додатково проводили дерматоскопічне оцінку невусів за шкалою ABCD і ABC, модельний аналіз по Pehamberger. Статистичну обробку даних виконували згідно з аналізом якісних ознак (помилка вибіркового середнього). Результати При проведенні анкетованих опитування було виявлено ряд факторів ризику розвитку меланоми. Асоційовані з підвищеним ризиком розвитку меланоми 1-й і 2-й фототипи шкіри виявлені у 1 (4,5 4,4%) і 16 (72,7 9,5%) пацієнтів відповідно, 3-й фототип шкіри мали 5 (22 , 7 8%) че ловек. Крім того, сонячні опіки з утворенням пухирів у віці до 18 років, що підвищують частоту розвитку меланоми, відзначені у 11 (50,0 10,7%) хворих. Перебування в умовах більш високої інсоляції, у порівнянні з Новосибірськом, протягом більше року у віці до 18 років відзначалося тільки у 2 (9,1 6,1%) пацієнтів. В даний час часто бувають на відкритому повітрі (у зв'язку з роботою або хобі) 6 (27,3 9,5%) осіб. Відзначено, що 13 (59,1 10,5%) обстежених з великими невусами перебувають в умовах високої сонячної активності більше 2 тижнів. на рік, крім цього, 5 (22,7 8,9%) хворих відвідують солярій. Особливу увагу приділяли відношенню пацієнтів до використання фотозахисних засобів у період перебування на сонці. Так, під час перебування на відкритому повітрі більш години фотозахисними засобами користувався тільки 1 (4,5 4,4%) осіб, а під час активної інсоляції лише 2 (9,1 6,1%) обстежених. При цьому пацієнт застосовував засоби з невисоким ступенем захисту (SPF 30 і менше). Половина пацієнтів (50 10,7%) вважали, що вони мають велику кількість невусів, 5 (22,7 9,5%) відзначали зміна характеру невусів протягом життя. Незважаючи на це, ніхто з них не звертався для обстеження невусів в минулому. Анамнез по меланомі був обтяжений у 1 (4,5 4,4%) пацієнта. Крім цього, пацієнти з псоріазом мали додаткові фактори ризику розвитку меланоми лікування метотрексатом, застосування фототерапії (ПУВА і узкополосная 311 нм). Узкополосную фототерапію 311 нм отримували 9 (27,3 9,5%) хворих, ПУВА терапію 3 (9,1 6,1%) пацієнта. Лікування метотрексатом отримували 3 (9,1 6,1%) хворих. Деякі пацієнти отримували кілька видів лікування. Таким чином, 12 (36,4 10,3%) хворих на псоріаз мали додаткові фактори ризику розвитку меланоми. Клінічна характеристика обстежених пацієнтів При клінічному огляді оцінювали локалізацію невусів, розмір і їх число у кожного пацієнта. Для 68 невусів більше 5 мм в діаметрі переважною локалізацією була спина 28 (41,2 10%) (рис. 1). Другими за частотою розташування були: область грудної клітки та молочних залоз 12 (17,6 8,1%), плечі 10 (14,7 7,5%), область живота 9 (13,2 7,2%). Рідше невуси розташовувалися на шкірі стегон 3 (4,4 4,3%), гомілки 3 (4,4 4,3%), особи 2 (2,9 2,8%), передпліччя 1 невус (1,6 1, 5%). З 22 хворих 10 (45,5 10,6%) мали один великий невус, 6 (27,3 9,5%) два невуса і 6 (27,2 9,5%) три невуса і більше. Більшість невусів мали діаметр 5 липня мм 53 (77,9 8,8%), 8 9 мм 9 (13,2 + 7,2%), 10 мм і більше 6 (8,9 6,1%). Найбільший діаметр невуса в даній групі склав 13 мм (рис. 2). Дерматоскопічне характеристика. Дерматоскопічне картину невусів оцінювали згідно з правилами ABC, ABCD і модельному аналізу Pehamberger. Оцінка за ABCD включала наступні критерії: асиметричність, межі, колір, дерматоскопічне ознаки. Асиметричність невусів оцінювали за трьома параметрами колір, структура і кордон. Більшість розглянутих невусів 52 (76,5 5,1%) були симетричними за кольором, також 16 (23,5 5,1%) утворень характеризувалися моноаксіальной симетрією за кольором. Симетричних за структурою утворень було виявлено 49 (72,1 5,4%), симетричних по одній осі 15 (22,1 5,0%), асиметричних 4 (5,8 2,8%). Оцінка симетричності кордонів невусів показала переважання симетричних варіантів в 47 (69,1 5,6%) випадках, симетричних по одній осі в 13 (19,1 4,8%), асиметричних в 8 (11,8 3,9%). Кордону. Ні в одному досліджуваному невуси не було виявлено різкого обриву пігментації на кордоні освіти. При оцінці кольору визначали наступні варіанти: білий, червоний, бежевий і коричневий. Не було утворень з наявністю синьо-чорного або чорного кольору. Полихромию (три кольори) спостерігали в 5 (7,3 3,2%) невусах, два кольори мали 56 (82,4 4,6%) невусів, один колір 7 (10,3 3,7%) утворень (рис. 3). При оцінці дерматоскопічне ознак пігментна мережа була виявлена ??у всіх досліджуваних невусах. Типова пігментна мережа, що представляє собою розташування пігменту у вигляді тонкої мережі правильної форми, з округлими осередками, рівномірно ис Тончан до периферії, була виявлена ??в 46 (67,6 5,7%) випадках. Атипова, або нерегулярна, пігментна мережа має зміна ретикулярного малюнка, виражене в порушенні його рівномірності і правильності, утолщении і гіперпігментації перемичок мережі, наявності ділянок у вигляді обривків мережі, нерегулярності форми і розмірів осередків. Атипову мережу виявили в 22 (32,3 5,7%) випадках. Безструктурні зони, що представляють собою ділянки світло-коричневої або рожевою пігментації, позбавлені структури без чітких меж, виявлені в 29 (42,6 6,0%) випадках. Безструктурні області мали меншу, ніж інші, ступінь інтенсивності фарбування, перемежовувалися або поєднувалися з областями, де були присутні пігментна мережу або глобули. Іншим частим дерматоскопічне ознакою були глобули кулясті темно-коричневі або світло-коричневі структури округлої або овальної форми, однакових розмірів, рівномірно розподілені в освіті. Глобули були виявлені в 47 (69,1 5,6%) невусах. Часто спостерігали поєднання мережу глобули. Рідше в утвореннях були присутні псевдоподии, що представляють собою лінійні структури різної товщини, світло- і темно-коричневі, що йдуть в радіальному напрямку від центру освіти до периферії, що закінчуються закругленням, такі ділянки були виявлені в 4 (5,9 2,9%) невусах і носили вогнищевий характер. Також рідко присутні плями великі, позбавлені структури ділянки темною, темно-коричневої пігментації, що розташовуються в центрі освіти і плавно переходять у більш світлі, структуровані області. Такі структури виявлені в 3 (4,4 2,5%) невусах. Два дерматоскопічне ознаки мали 42 (61,8 5,7%) невуса, три ознаки 19 (27,9 5,4%), одна ознака 6 (8,8 3,4%). Тільки в 1 (1,5 1,4%) невуси виявили чотири дерматоскопічне ознаки. Найбільш часто спостерігали поєднання мережі і безструктурні зон або глобул. При застосуванні дерматоскопічне правила ABCD розраховували загальний діагностичний індекс, величина якого менше 4,75 відповідає доброякісному освіти, від 4,75 до 5,45 потенційно злоякісного утворення, більш 5,45 злоякісного утворення. Нами були отримані значення від 1 до 4,6 бала для 62 (91,2 3,4%) невусів, 5,1 бала для 4 (5,9 2,9%) невусів, 5,6 бала для 2 (2, 9 2,0%) невусів. Також проведена оцінка утворень за алгоритмом ABC, що включає параметри асиметрії, межі, кольору, дерматоскопічне ознак і еволюції освіти. Оцінка 4 бали і більше відповідає злоякісного утворення. У 66 (97,1 2,0%) випадках оцінка невусів по ABC склала 3 бали і менше, що вказувало на доброякісність освіти. Два (2,9 2,0%) невуса мали оцінку 4 бали, що відповідало злоякісного утворення. З них тільки один невус був діагностований як злоякісне утворення по обох дерматоскопічне правилам. По модельному аналізу Pehamberger придбані невуси більше 5 мм в діаметрі відповідали: | критеріям прикордонного невуса з типовою рівномірної пігментної мережею 5 (7,4 3,2%) утворень; | Критеріям змішаного невуса, який проявляється ретикулярно / гранулярной моделлю з типовою рівномірної пігментної мережею і гипопигментацией, 36 (52,9 6,1%) невусів; | Критеріям дермального невуса з типовим розташуванням точок / гранул, гипопигментацией, судинами у вигляді клубочків 5 (7,4 3,2%) невусів; | Критеріям диспластичного невуса, який проявляється ретикулярно / гранулярной моделлю з типовою або атипової пігментної мережею, рівномірним або нерівномірним розподілом точок / гранул, рівномірними смугами і плямами і дифузної гипопигментацией, 22 (32,4 5,7%) освіти (рис. 4). Висновки 1. Невуси більше 5 мм в діаметрі зустрічаються у 68,8% пацієнтів з псоріазом, з цих пацієнтів 36% мають ятрогенні фактори ризику розвитку меланоми, 50% анамнестичні (опіки до бульбашок у віковий період до 18 років), 4,5% спадкові. 2. При оцінці за дерматоскопічне правилам ABCD або ABC 2,9% невусів більше 5 мм в діаметрі у хворих на псоріаз відповідали критеріям злоякісного утворення. 3. При проведенні модельного аналізу Pehamberger критеріям диспластичного невуса відповідали 32,4% невусів. 4. Пацієнти з псоріазом не приділяють уваги профілактиці меланоми (не зверталися на профілактичні огляди і не видаляли невуси в анамнезі), при цьому 50% хворих вважали, що мають велику кількість невусів на шкірі. 5. Враховуючи, що хворі на псоріаз (детальніше) мають фактори ризику розвитку меланоми, не проявляють належну настороженість щодо можливого розвитку цієї пухлини, не використовують фотозахисні засоби, у великому відсотку випадків мають великі невуси, в тому числі відповідні критеріям диспластических, доцільно включення в стандарт ведення таких пацієнтів обов'язковий повний огляд всіх шкірних покривів дерматологом з використанням дерматоскопу. Інші статті: Деякі аспекти патогенезу псоріазу та особливості комплексного лікування хворих Функціональні особливості макрофагів у вогнищі вітіліго бар'єрні властивості ШКІРИ ТА БАЗОВИЙ ДОГЛЯД: ІННОВАЦІЇ В ТЕОРІЇ І ПРАКТИЦІ