Рак передміхурової залози: лікування ранніх стадій, виявлених при скринінгу

Рак передміхурової залози: лікування ранніх стадій, виявлених при скринінгу Чи є променева терапія еквівалентом радикальної простатектомії? Сьогодні неможливо уявити чіткі дані щодо частотивиявляемого при скринінгу раку передміхурової залози, оскільки в 1992 р він став частиною TNM класифікації (як T1c стадія). Відставання ПСАсоставляет більш ніж 5 років. Тут ми повинні взяти до вніманіеісторіческіе дані про клінічно виявляється ранньому раку простати, а нескрінінговие результати. Повідомлені результати двох рандомізірованнихісследованій, проте, вони були дуже нечисленними і, можливо, недостовірними. Літературні огляди і моделювання ситуації, починаючи с1993 р привели до серйозних суперечок. Зокрема, сьогодні немає достаточнихданних для того, щоб наукові розробки були покладені в основу вибораметодов лікування. Певний інтерес представляють результатинерандомізірованних досліджень, а також огляд прогностичних данних.59876 людей у ??віці від 50 до 79 років були включені в раковий регістр зметою проаналізувати результати лікування за допомогою кривої Kaplan Meier. 1. Ретельний відбір хворих як для радикальної простатектомії, так ідля променевої терапії. 2. Очікувана 10-річна виживаність равнасоответствующему віковою контролю в популяції. Таким чином, косвенноеотсутствіе необхідності лікування пацієнтів з G1. 3. Ретельний отборпаціентов для радикальної простатектомії та пацієнтів з G2. 4. З учетометого, немає чітких доказів переваги радикальної простатектомііперед променевою терапією. Очевидно, що будь-який варіант лікування краще, чемотсутствіе лікування взагалі. 5. Відбір пацієнтів з G3 для радікальнойпростатектоміі (виживаність при радикальній простатектомії на 10% більше, ніж при променевої терапії). Переваги радикальної простатектомііокончательно не встановлені. 6. Будь-який вид лікування для пацієнтів з G3лучше, ніж відсутність лікування взагалі. Якщо виживаність не визначає виборметода лікування, тоді це може бути зроблено з урахуванням ускладнень. Обзорлітератури, що стосується раку простати, показав, що цистити і простатити є найбільш частим осложненіемлучевой терапії, тоді як імпотенція і нетримання характерні дляпростатектоміі. Променева терапія при ранньому раку простати. Следуетпрізнать, що вибір більше не відбувається між простатектомією і наружнойлучевой терапією. Замість зовнішньої променевої терапії сьогодні слід прібегатьк конформальному опроміненню з ескалацією доз або до брахітерапії. Брахітерапія. Метод був випробуваний і забутий 25 років тому через проблеми, що стосуються локалізації та дозиметрії. Ситуація змінилася благодарявнедренію трансректальной ультразвукової сонографії і новим ізотопнимпрепаратам, однак, ці фактори все ще залишаються критичними моментамітребуют вдосконалення. Ускладнення залишаються важливою проблемою як пріпроведеніі брахітерапії, так і зовнішньої променевої терапії. Конформальнаялучевая терапія. Цей метод викликає менше суперечок, і став результатоместественного розвитку методу променевої терапії завдяки поліпшенню качестваізображенія і технологій. Забезпечує більш точне опромінення. Існуючі раніше неточності відображення неминуче приводили кпогрешностям при опроміненні. Залишається відкритим питання про те, призведе ліповишеніе точності і збільшення дози опромінення до поліпшення результатовлеченія? Променева терапія після простатектомії. У 40% хворих з Т1сстадіей мається екстракапсулярної поразку, і у 30% з них в найближчі 5 років після операції буде відмічено підвищення рівня ПСА як свідетельствонеадекватності проведеного оперативного лікування. Результати рядаісследованій свідчать про те, що постпростатектоміческая лучеваятерапія зменшує частоту місцевих рецидивів з 17-30% до 0-6%. Вопросзаключается в тому, для якої категорії пацієнтів і за яких показаніяхдолжна бути використана радіотерапія. Schild запропонував поріг ПСА 1,1нг / мл, Link - 3,0 нг / мл. Очевидно, що використовувати променеву терапію раньшелучше, ніж пізніше. Лікування местнораспространенного раку простати. Операціяне є методом вибору. Вибирати слід між променевою терапією ігормонотерапіей, а також їх комбінацією. Гормонотерапія може бути какнеоад'ювантной, що сприяє збільшенню локального контролю хвороби, таки ад'ювантної, також поліпшує місцевий контроль і відсуває срокіразвітія метастазів. Найбільш оптимістичні дані относітельнонеоад'ювантной радіотерапії отримані в PRY дослідженнях:? уменьшеніеоб'ема пухлини більше, ніж на 90% у 35% пацієнтів; зменшення об'емапростати на 65%; Поки не отримано свідчень про поліпшення виживаності. Будучи хірургом, я не міг зрозуміти логіку неоад'ювантной гормонотерапії. Дляпредстательной залози і навколишніх тканин нетипово, щоб ракові клеткіпогібалі в доцентровому напрямку. Виходячи з цього, передопераційна ціторедукціі представлялася малокорисною. Однакоуменьшеніе маси пухлини перед опроміненням могло надати положітельноевліяніе на результати лікування. Сигмовидної криві залежності доза-еффектпоказивают, що тумороріцідность однієї і тієї ж дози опромінення вище прінебольшой масі пухлини. Дослідження 8610 Онкологічної групи лучевойтерапіі показало, що неоад'ювантна гормонотерапія перед променевої терапіейуменьшает частоту місцевих рецидивів, збільшує длітельностьбезрецідівного періоду, але не впливає на загальну виживаність. Важнооптімізіровать показання для гормонотерапії перед променевою терапією. Gleaveс співавт., Використовуючи високочутливий метод визначення ПСА як маркеразаболеванія, показали, що максимальний ефект досягається при проведеніігормонотерапіі протягом 8 місяців. Якщо сьогодні целесообразностьціторедукціі перед променевою терапією є доведеним фактом, тоеффектівность неоад'ювантной гормонотерапії слід ще оцінити ввідповідних рандомізованих дослідженнях. При тримісячному срокепроведенія неоад'ювантной гормонотерапії максимальний ефект будетдостігнут в однієї третини пацієнтів. Ад'ювантна гормонотерапія послелучевой терапії. Дослідження 8531 RTOG і EORTC продемонстріроваліуменьшеніе частоти місцевих рецидивів, збільшення длітельностібезрецідівного періоду і (EORTC) поліпшення загальної виживання. Обаісследованія продемонстрували доцільність додавання гормонотерапіік променевої терапії з точки зору виникнення місцевих рецидивів, однак, механізм цього явища поки не ясний. Жодне дослідження не попиталосьпока пояснити незвичайний потенціюючий ефект ціторедукціі перед лучевойтерапіей, який, як відомо, може спостерігатися, і покращує результатилеченія після променевої терапії. Перевага комбінації гормонів з лучевойтерапіей вперше було продемонстровано у Великобританії. Вважається, чтопрічіной цього були: 1. аддитивное місцеву дію двох видів лікування; 2. тривале системне дія гормонів. Дослідження, проведені у Великобританії, показали, що орхідектомія сама по собі була еквівалентнойкомбінірованному лікуванню з погляду виникнення місцевих рецидивів, метастазів і виживання. З цього випливають такі логічні висновки. Якщо комбіноване лікування ефективніше, ніж променева терапія, агормонотерапія еквівалентна по ефективності комбінованого лікування, тупотячи б не використати тільки гормонотерапію? Ця можливість (заісключеніем тих ситуацій, де показано проведення радіотерапії) в настоящеевремя вивчається у відповідному міжнародному дослідженні. Леченіебессімптомних метастазів. Питання про лікування безсимптомних метастазовостается спірним протягом багатьох років. Через високу частотисопутствующей патології у чоловіків у віці 73 років необхідність леченіярака простати у цих пацієнтів ставилася під сумнів. У 1989 р MRCорганізовал відповідне дослідження для того, щоб окончательноразрешіть цю проблему. Пацієнти, що страждають на рак простати і неіспитивающіе будь-яких симптомів хвороби, були рандомізовані на двегруппи: у першій гормонотерапія починалася негайно після установленіядіагноза, у другій - лише при виникненні будь-яких симптомів хвороби. У дослідження планувалося включити 2000 хворих, сьогодні ця цельдостігнута лише наполовину. Отримані результати виявилися не стольчеткімі, як хотілося б. Тим не менш, у групі хворих, почали леченіенемедленно, відзначено невелике, але достовірне поліпшення показників общейвижіваемості. Медіана виживання при цьому не змінилася. Леченіеметастатіческіх хворих. У хворих з метастазами ракапростати відстрочка гормонотерапії не погіршує перспективу 5-летнейвижіваемості. В обмін на невелике збільшення ризику смерті від раку простатиі дещо більший ризик розвитку здавлення сечовипускального каналу, переломів або здавлення спинного мозку можна уникнути токсічностігормонотерапіі протягом 1 року. Для хворих з відсутністю метастазоврезультати більш чітко свідчать на користь негайного началалеченія. Максимальна блокада андрогенів. Неменш складною є проблема вибору гормону. Зокрема, є лідобавленіе антиандрогенів до орхідектомія або депо LHRH краще в порівнянні скаку-небудь з цих методів у вигляді монотерапії? Концепція максімальнойблокади андрогенів, запропонована Bracci 1977, надалі получіларазвітіе завдяки Labrie. Дослідження EORTC 30853 (1992) показали четкоепреімущество цієї концепції. Двадцять інших досліджень з загальною чісломучастніков 5657 продемонстрували суперечливі результати. Перше SWOGісследованіе, в якому взяли участь 600 хворих, показалонезначітельное поліпшення результатів при додаванні антиандрогенів: средняявижіваемость збільшилася з 28,3 до 35,6 міс. Друге дослідження, SWOG, вкотором були включені 1300 пацієнтів, показало, що додавання флютамідапосле орхідектомія не покращиться показники виживаності і мело отріцательноевліяніе на якість життя. Незабаром очікується отримання результатів метааналізу всіх досліджень у цій області. Зменшення нежелательнихеффектов гормонотерапії. Навіть якщо добавленіеантіандрогенов не є необхідним, будь-який вид кастрації повинен битьвиполнен. Це призводить до небажаних для більшості паціентовпоследствіям, таким як зниження лібідо, збільшення ваги, появленіеусталості і відчуття припливів, зниження уваги і працездатності. Можноли зменшити ці симптоми і поліпшити якість життя? Колеги з Ванкуверапродемонстріровалі на моделях тварин (миші), що рак предстательнойжелези можна лікувати уривчасто. Повторні лікувальні ефекти можуть битьполучени при поновленні гормонотерапії після перерв в лікуванні. Вклініческой практиці такий переривчастий метод лікування дає возможностьполученія: 1. періодів без лікування і токсичності; 2. пролонгірованіявремені, протягом якого зберігається чутливість пухлини кгормонотерапіі. Кілька клінічних ісследованійподтверділі справедливість вищесказаного. Gleave із співавт., Проводячи трициклу переривчастою гормонотерапії, домагалися зниження рівня ПСА ітестостерона. При такому варіанті терапії пацієнти перебували без лікування от8 до 12 міс .; у 73% нормальний рівень тестостерону відновився в теченіе18 тижнів. Ще раз варто підкреслити важливість оптимізації наукових даних. При використанні стандартної методики визначення ПСА зазвичай іспользуемийпорог, рівний 4,0 нг / мл, є, ймовірно, не зовсім відповідним крітеріемнорми. Період лікування повинен забезпечувати максимальний контроль хвороби, подостіженіі якого терапія може бути припинена. Предварітельниерезультати досліджень EORTC показують, що небажані побочниееффекти усуваються при припиненні лікування. Чи дозволить ця концепціяулучшіть виживаність, належить ще з'ясувати. Переривчаста гормонотерапіяявляется лише різновидом добре відомого методу лікування, которийскорее контролює розвиток хвороби, ніж виліковує її. Тим часом, хворі, які страждають на рак простати, як і інші онкологічні хворі, чекають появи принципово нових лікарських засобів. Клініческіеіспитанія негормональной терапії типу бісфосфонатів проводяться і результатиіх з великим інтересом очікують науковці та клініцисти. Невдачі пріпроведеніі гормонотерапії. У пацієнтів спрогрессірованіем на тлі гормонотерапії з успіхом можуть бути іспользованистронцій, локальна або розширена променева терапія, стероїди. Жоден ізцітостатіческіх агентів не продемонстрував протипухлинну актівностьпрі раку простати. Нові препарати з цієї групи оцінюються в настоящеевремя у відповідних клінічних випробуваннях II фази. Прогрессірующіегормонорезістентние випадки раку простати вимагають постійної уваги, клінічного мислення і широкого діапазону клінічних навичок. Керуючись власним досвідом хірурга і онколога, у нас часто імеетсятенденція до власної оцінці клінічної ситуації з метою оказаніямаксімально щадить допомоги, хоча, чесно кажучи, фахівці палліатівноймедіціни найчастіше можуть це робити набагато краще. Висновки. Внастоящее час скринінг здорових людей не рекомендується. Простатектомія ілучевая терапія є методами вибору при ранньому раку предстательнойжелези. Неоад'ювантна гормонотерапія перед променевою терапією, можливо, підвищує ефективність лікування. Для місцево-поширеного раку простатилучевая терапія не є обов'язковою. При метастатичному раку простатипреривістая гормонотерапія може виявитися кращим постійною. Дивіться також: рак передміхурової залози: скринінгових програм