Розійшовся шов - причини, лікування і наслідки

Автор: хірург Юревич В. В. Хірургічна операція є апогеєм мистецтва медицини в цілому і хірургії, як невід'ємної її частини. Операція це один з видів лікування і діагностики, відмінною рисою якої є інвазія всередину людського організму. Таким чином, будь-якої хірургічної операції притаманна необхідність розсічення яких шкірних покривів тіла людини, або його слизових оболонок. Дане визначення хірургічного втручання є класичним. Однак у зв'язку з розвитком відеоендоскопічної малоінвазивної хірургії в даний час з'явилася можливість доступу до патологічного вогнища через природні отвори організму, до яких відносяться ротова порожнина і стравохід, пряма кишка, зовнішні статеві органи, зовнішній слуховий прохід, носові ходи та інші. Існує величезна кількість різноманітних хірургічних операцій, які можна розділити на такі види: 1. Залежно від цілей вони бувають: - Лікувальні, метою яких є ізлечіваніе хворого від якого-небудь захворювання-Діагностичні, метою яких є постановка остаточного правильного діагнозу захворювання. Лікувальні операції в свою чергу діляться на радикальні повністю виліковують хворого від конкретного захворювання та паліативні, мета яких полегшення стану хворого. При паліативних операціях хвороба повністю не ізлечівается.2. За терміновості виконання операції бувають: - Екстрені це такі операції, без виконання яких пацієнт, швидше за все, помре найближчим часом (наприклад, гострий апендицит). Виконуються протягом двох годин з моменту постановки діагноза.- Термінові невиконання термінових операцій чреваті важкими наслідками, проте для виконання операції і підготовки хворого в запасі у хірурга є кілька днів (наприклад, операції з приводу пухлин) .- Планові операції вони можуть бути виконані в будь-який час без загрози для здоров'я і життя пацієнта (наприклад, операції з приводу гриж) Щоб зрозуміти, чому після операції може розійтися шов, необхідно чітко уявляти, які етапи хірургічного втручання існують, а головне, як взагалі відбувається загоєння ран. Яка б не була хірургічна операція, вона незмінно складається з трьох основних етапів: - Хірургічний доступ це спосіб або так звані «ворота», через які оперує хірург досягає патологічний осередок. Іншими словами, хірургічний доступ це розріз, через який оголюється уражений орган.- Оперативний прийом це, власне кажучи, той основний етап операції, заради якого вона була затіяна. Під час оперативного прийому виробляються основні маніпуляції по ізлечіванію хворого (видалення запаленого апендикса, пересадка нирки, заміна клапана серця та інше). -Завершення Операції. Говорячи простіше, завершення операції це ушивання післяопераційної рани. Однак слід пам'ятати, що далеко не при всіх операціях проводиться ушивання рани. Досить часто післяопераційна рана залишається відкритою. Ось чому, при деяких операціях розбіжності швів бути просто не може. А навіщо взагалі потрібні шви на рани? І найголовніше, в яких випадках їх потрібно накладати, а яких ні? Щоб розібратися в цьому, необхідно розуміти, як рана заживає. Існує три основних види загоєння ран, у тому числі і послеопераціонних.1. Загоєння рани первинним натягом це найсприятливіший вид загоєння рани. Суть його полягає в тому, що краї рани щільно прилягають один до одного і як би склеюються між собою. Надалі між краями ран з'являються нові судини і мікрорубці, здатні утримати рану в такому положенні. Загоєння рани первинним натягом відбувається досить швидко, зазвичай протягом семи десяти днів. При такому загоєнні досягається максимальний косметичний результат, оскільки рубцева тканина в рані в більшості випадків практично не утворюється, за винятком невеликої тонкої смужки по ходу рани. Саме для цього хірург після закінчення операції накладає на рану шви щоб впритул зблизити її краї, домогтися максимально швидкого загоєння і найкращого косметичного результату. Для того, щоб рана загоїлася первинним натягом неодмінно повинні бути наступні умови: - краї рани повинні бути ровнимі- краї рани повинні зближуватися без натягу- в рані не повинно бути згустків крові-в рані ні повинно бути ніякої інфекції-в рані не повинно бути ніяких сторонніх предметів (за винятком дренажів) - хірург повинен мати можливість спостерігати за післяопераційною раною, принаймні, в найближчі днів п'ять після операції-в області країв рани має бути збережено хороше кровопостачання Слід зазначити, що зашита рана є більш «примхливої» і ймовірність ускладнень, таких як нагноєння і розходження швів завжди вище, ніж у «відкритою» рани. При відсутності одного або, тим більше, кількох умов, необхідних для ушивання рани в кінці операції ймовірність того, що шви розійдуться і рана нагноится досить високі. Як правило, накладенням швів на післяопераційну рану закінчується будь-яка, так звана, «чиста» операція, наприклад, видаленням грижі, видалення пухлини, ампутація, травматологічні та гінекологічні операції і багато другіе.2. Загоєння рани вторинним натягом це такий вид загоєння, при якому рана залишається відкритою, а загоєння її відбувається через освіту грубого рубця. Загоєння рани вторинним натягом є набагато менш сприятливим на відміну від вищеописаного. Відповідно цим способом рана заживає, якщо вона інфікована, краї її неможливо стягнути без натягу при великих її розмірах, якщо краї рани погано кровоснабжая і якщо краї її не рівні. У цих випадках рана ніколи не загоюються. Як же заживає така рана. Така рана поступово заповнюється зсередини особливої ??молодий тканиною, яка називається грануляційна. Коли рана повністю заповнена, грануляційна тканина як стискається і з часом перетворюється на грубий рубець. Існує дві основні проблеми загоєння рани вторинним натягом це тривалі терміни її загоєння (до декількох місяців) і утворення на її місці грубих, а часом, потворних рубців. Як правило, вторинним натягом загоюються післяопераційні рани, що утворилися після операцій, виконаних з приводу всіляких гнійних процесів (абсцееси, флегмони, остеомієліти, фурункули, карбункули, трофічні виразки, пролежні та інше) 3. Загоєння рани під струпом це загоєння під кіркою. Таким чином, гояться невеликі поверхневі рани і садна, опіки, глибокі відмороження та інші. Існує величезна кількість видів накладаються швів на рану. Слід знати, що невеликі рани шкіри ліквідуються шляхом накладення швів тільки на шкіру. Глибокі ж рани, особливо після операцій на животі, грудній клітці завжди зашиваються пошарово, т. Е. Кожен анатомічний її шар зашивається окремо (очеревина, м'язи, апоневрози, фасції, підшкірно-жирова клітковина, шкіра). При цьому майже всі шви залишаються всередині тканин, за винятком тих, які накладаються на шкіру. Шви розрізняють по виду накладається шовного матеріалу (капронові, шовкові, нейлонові, кетгутовие, вікріловимі та інші), а також за способом накладення, які бувають безперервні (рана зашивається однією ниткою) і вузлові (рана вшиваються окремими стібками). Всі інші шви є їх модифікаціями. Трохи осібно стоять так звані косметичні шви це такі шви, які особливим чином накладаються в глибині тканин і зовні не помітні, завдяки чому досягається найкращий косметичний ефект. Нашкірні шви знімаються тоді, коли рана повністю заживає. Терміни загоєння ран можуть істотно різнитися. Зазвичай ці залежать від наступних факторів: - анатомічна область так рани на голові, шиї, тулубі заживають швидше. Це залежить від особливостей кровопостачання різних областей людського організма.- порушення кровообігу існує велика кількість різних захворювань, при яких крообращенія певних областей страждає. Наприклад, при облітеруючому атеросклерозі нижніх кінцівок, цукровому діабеті кровопостачання стоп і гомілок різко страждає. Нерідкі випадки, коли рани на стопах у діабетиків незагойні ніколи. Стає зрозумілим, що розходження швів у таких хворих може наступити в будь-який час після операціі.- вік пацієнта з віком регенераторні можливості організму прогресивно знижуються. Природно, що рана молодого здорової людини заживе набагато швидше, ніж у старого.- супутні хвороби, які можуть бути у пацієнта, особливо захворювання, пов'язані зі зниженням імунітету. При таких захворюваннях, як цукровий діабет, злоякісні пухлини, ВІЛ-інфекція, хронічні вірусні гепатити, цироз печінки, порушення функції нирок погане загоєння ран і можливість розходження шва прогнозується сразу.- тривалий прийом деяких лікарських препаратів. Існує хвора група ревматичних хвороб, хвороб крові та багатьох інших при яких хворим доводиться тривалий час брати цитостатические і гормональні препарати. Це призводить до пригнічення імунітету і здатності рани до загоєнню. Нерідко, незважаючи на відносне зовнішнє благополуччя, навіть через два три тижні після операції під час зняття швів або в найближчі дні після зняття рана розходиться так, як ніби операція була виконана вчора. Також важливо розуміти ніж обробляти шви після операції правильно. В цілому ж у здорових і відносно здорових пацієнтів більшість ран, на які накладено шви заживають, як було сказано вище, в терміни до десяти днів від проведеної операції. Отже, підбиваючи підсумки вищесказаного можна сказати, що основними групами причин розбіжності швів післяопераційної рани є наступні: 1. Шви зняті занадто рано. Деякі хірурги іноді дуже квапляться якомога швидше «попрощатися» з пацієнтом і знімають шви занадто рано. Також іноді забувають або зовсім не враховують той факт, що рани певної локалізації заживають набагато довше. У цих випадках навіть блискуче виконана операція втрачає свій «блиск» через подібні швидкороблений поступков.2. Рана накладена в умовах поганого кровообігу, викликаного або хворобою (атеросклероз судин нижніх кінцівок, цукровий діабет), або натягом країв рани (при цьому стискаються дрібні капіляри, невидимі оком), або внаслідок грубої техніки накладення швів, через яку краї рани виявляються надмірно здавленими шовним матеріалом.3. Зниження імунітету (вроджене, придбане через хворобу або прийому деяких лікарських препаратів) 4. Наявність інфекції в рані мабуть, найбільш часта причина того, що шви на рани розходяться. Як же дізнатися, що у пацієнта розійшовся шов? Дуже просто практично завжди розходження швів видно неозброєним оком. У тому місці, де була тонка смуга рани, з'являється велика поглиблення, краї рани розходяться по сторонах. В глибині рани видно глубжележащие тканини (підшкірна жирова клітковина, м'язи, а іноді й внутрішні органи). Такий стан називається зяяння рани. Краї Вид країв рани може дуже сильно при цьому відрізнятися зовні. Це залежить від причини, що призвела до розбіжності швів. Якщо причина раннє зняття швів або зниження імунітету, то краї рани, як правило, рівні, рожеві, виглядають абсолютно здоровими. Якщо причиною розходження швів стало нагноєння і інфекція, краї рани зазвичай набряклі, запалені, а між швами і в глибині рани є велика кількість гною. У тому випадку, якщо рана розійшлася через поганий крообращенія, краї рани зазвичай бліді і чи чорні. Ділянки некрозу можуть бути сухими або вологими. Рана ж просякнута каламутній рідиною. Найчастіше рана розходиться або в момент зняття швів або в найближчі дні після цього, чому сприяє фізичне навантаження або інші провокуючі фактори. У деяких випадках краї рани можуть розійтися і при незнятих швах. Як правило, це відбувається через натягу країв рани і при наявності нагноєння. При цьому шви як би розрізають м'які тканини. Який стан називається прорізуванням швів. Більш докладно в матеріалі гноїться шов після операції. Однак не завжди можна побачити розходження швів. Існує дуже велика кількість випадків, коли розходяться внутрішні шви, які утримують глибокі шари рани, при тому, що шкірна рана може бути ідеально зажівшей. Ця проблема дуже актуальна після оперативних втручань, виконаних на животі, особливо при поздовжніх розрізах по серединній лінії живота. Через розбіжності м'язових пластів, розташованих під шкірою у таких нещасних пацієнтів дуже часто в подальшому виникають так звані післяопераційні грижі живота, які вимагають повторних, а іноді і багаторазових оперативних втручань. Причина виникнення таких гриж ті ж, що були описані вище, але найчастіше інфекція та технічні дефекти, допущені при пошаровому ушивании рани. Отже, якщо у пацієнта виникло розходження швів, мимоволі задається резонне питання: «А чим це ускладнення загрожує?» Справедливості заради, слід сказати, що розбіжність рани, за рідкісними винятками, рідко стає серйозною загрозою для здоров'я або життя пацієнта. Найчастіше його можна трактувати, як прикру обставину, якщо звичайно, це не ті випадки, коли розбіжність рани, наприклад живота, є повним і призводить до випадання внутрішніх органів живота назовні (досить рідкісне явище). Зазвичай розходження швів обмежена раною шкіри і підшкірно-жіровной клітковини. Отже, розходження швів найчастіше призводить до таких наслідків: 1. Уповільнення строків загоєння. Якщо рана під швами заживає первинним натягом, як було сказано вище, зазвичай протягом десяти днів, то при розбіжності швів, краї рани віддаляються один від одного і рана вже заживає вторинним натягом, що є набагато більш тривалим процесом (залежно від розмірів і локалізації може досягати декількох місяців) .2. Інфікування і розвиток гнійних ускладнень. У зашитою рані на поверхні утворюється захисна плівка, що виконує роль біологічної пов'язки. При розбіжності швів утворюється велика ранова поверхня, яка є вхідними воротами для інфекціі.3. Освіта грубих рубців. Рана, зажівшая під швами завжди більш естетична. При розбіжності швів утворюється грубий, втягнутий або гіпертрофічний рубець. Іноді потрібна повторна операція, спрямована на усунення грубих потворних рубців. Особливо ця проблема актуальна для молодих девушек.4. При розбіжності глибоких швів післяопераційних ран передньої черевної стінки часто утворюються післяопераційні грижі, які іноді можуть досягати дуже великих розмірів, і, як наслідок цього, виконання складних повітряних оперативних вмешательств.5. Розвиток психологічних проблем, пов'язаних з появою післяопераційних ускладнень (неврози, депресія та інші). Що ж робити, якщо розійшовся шов? Існує кілька шляхів вирішення цієї проблеми. Вибір оптимального методу лікування залежить від конкретного випадку, але в цілому алгоритм виглядає наступним чином. Загалом існує два методи лікування: А. Консервативний - він полягає у виконанні перев'язок до повного загоєння рани. Іншими словами, рана не зашивається повторно, вона заживає самостійно вторинним натягом, з усіма плюсами і мінусами, пов'язаними з цим видом загоєння. Б. Оперативний полягає в усуненні причини, що призвела до розбіжності швів з подальшим повторним ушиванием рани. Отже, коли потрібно виконувати прості перев'язки, а коли повторно оперувати? Якщо рана невеликих розмірів, краї розташовані близько один до одного можна вибирати як консервативний, так і оперативний метод. Через малі розміри рани загальні терміни загоєння рани відрізняються не настільки істотно. На користь операції слід вирішувати при локалізації рани «на видних місцях», оскільки косметичний результат зазвичай трохи краще. Якщо ж рана великих розмірів, питання, як правило, вирішується на користь повторної операції, оскільки терміни загоєння можуть дуже сильно відрізнятися. Однак, усунути таку рану хірургічним шляхом можна лише в тих випадках, якщо вдасться усунути причину, що призвела до розбіжності швів. Наприклад, якщо рана розійшлася через нагноєння, після ліквідації гнійного процесу рана має всі шанси без проблем зажити. Якщо ж у пацієнта розійшлися шви на рани, скажімо, стопи або гомілки на тлі важкого атеросклеротичного ураження судин або цукрового діабету, рана по колишньому буде страждати від недостатнього кровообігу. Отже, повторне ушивання таких ран може знову привести до невдачі. Те ж саме відноситься до тяжких хронічних захворювань, пов'язаними з порушеннями імунітету. Що робити, щоб рана після операції немає розійшлася? Універсального ради немає.