розтягнення і розрив внутрішньої зв'язки гомілковостопного суглоба і НИЖНЬОГО ТІБІОФІБУЛЯРНОГО зчленування

Розтягнення і розрив внутрішньої зв'язки гомілковостопного суглоба і НИЖНЬОГО ТІБІОФІБУЛЯРНОГО зчленування Відрив дельтоподібного зв'язки від внутрішньої кісточки, супроводжуючий торсіонні або абдукціонно переломи зовнішньої щиколотки, описаний нижче. Розтягування внутрішньої зв'язки може зустрітися як ізольоване пошкодження, обумовлене абдукціонно натягом (рис. 378). Рис. 378. Звичне зміщення сухожиль, що ковзають по зовнішньому краю щиколотки. Відзначається хвороблива чутливість під внутрішньою кісточкою, але не на зовнішньої щиколотки і не в нижній частині малогомілкової кістки. Зазвичай це пошкодження розцінюється як незначне. Campbell рекомендує ін'єкцію новокаїну н негайну навантаження кінцівки. Він категорично стверджує, що пошкодження зв'язки або кістки, що викликає чутливість тільки з одного боку гомілковостопного суглоба, зазвичай зберігає стійкість і не потрібно накладення шини при його лікуванні. Однак таке твердження виявилося неправильним при розривах зовнішньої зв'язки. Воно також може не виправдатися при розривах внутрішньої зв'язки. Пошкодження іноді поєднується з розривом нижньої тібіофібулярной зв'язки. Якщо навіть рентгенівський знімок не показує перелому кістки, таранная кістка зміщується назовні внаслідок підвивиху гомілковостопного суглоба і нижнього тібіофібулярного зчленування (див. Рис. 372). Перш ніж визнати, що розрив внутрішньої зв'язки гомілковостопного суглоба є незначним ушкодженням, треба виключити можливість зміщення таранної кістки від внутрішньої щиколотки. Так само має бути виключена можливість пізнього зсуву після навантаження кінцівки при рентгенологічному дослідженні останньої в положенні максимального підгортання назовні. Розрив внутрішньої зв'язки супроводжується потенційним або дійсним підвивихи назовні таранної кістки. Він підлягає такому ж лікуванню, як все абдукціонно вивихи або вивихи-переломи: репозиції, іммобілізації в гіпсовій пов'язці і в деяких випадках внутрішньої фіксації (див. Нижче) (рис. 379, 380, 381). Рис. 379. Зрізають щільний кістковий клапоть з передньої поверхні зовнішньої щиколотки зі збереженням його прикріплень до окістя і м'яких тканин щоб уникнути порушення кровопостачання. Відокремлений кістковий фрагмент відкидають назад так, щоб він лежав над малогомілкової сухожиллями і поглиблював малогомілкової жолобок. Фрагмент фіксують кетгутовим швом. Після цього на гомілковостопний суглоб накладають гіпсову пов'язку на 2 місяці. Рис. 380. Перелом внутрішньої кісточки, відрив внутрішньої зв'язки і интерпозиция клаптя окістя (1). Через короткий розріз клапоть окістя вилучений і кісточка фіксована гвинтом (2). Рис. 381. Переломо-вивих в гомілковостопному суглобі. Фрагменти зовнішньої щиколотки фіксовані тонким цвяхом, введеним через щиколотку в диафиз малогомілкової кістки. Внутрішня кісточка фіксована гвинтом. Надалі цвях був видалений .------------------------------ Переломи кісток і пошкодження суглобів --------- --------------------- Наступ. > ## ~~ Http: // hirurgsprav. ru / perelomy / content / view / 3499/252 / lang, ru / default. php ~~ ## відкриті переломи-ВИВИХ гомілковостопного СУСТАВАОТКРИТИЙ переломи-ВИВИХ гомілковостопного СУСТАВАВивіхі і переломо-вивихи гомілковостопного суглоба часто бувають відкритими у зв'язку з тим, що щиколотки великої та малої гомілкових кісток розташовані безпосередньо під шкірою. При важкій деформації зі значним зміщенням стопи на одну сторону шкіра на протилежній стороні суглоба розривається і клапті її охоплюють, як петлею, нижній кінець гомілки, залишаючи суглобові поверхні оголеними. Пошкодження м'яких тканин може бути дуже важким. Проте такий перелом є «відкритим зсередини», так як рана виникає від розриву шкіри великої та малої гомілкових кістками зсередини, а не при безпосередньому пошкодженні шкіри ззовні, яке девіталізуючої тканини і сприяє глибокому проникненню сторонніх тіл. Прогноз сприятливий при відповідному оперативному втручанні. Зазвичай можливо загоєння первинним натягом. 35-річний мотоцикліст був придавлений вантажівкою до стіни і отримав закритий перелом правої великогомілкової і малогомілкової кісток, відкритий перелом діафіза правого стегна, а також відкритий аддукціонно переломо-вивих лівого гомілковостопного суглоба з відривом м'яких тканин від всієї передньої поверхні гомілки. Розрив шкіри фасцій і м'язів стався внаслідок розриву зсередини великогомілкової кісткою. Шкірні клапті були широко відшарувати, кровопостачання тканин було ненадійним. Після негайної операції загоєння відбулося первинним натягом, за винятком невеликої ділянки шкіри, де мав місце ішемічний некроз. Переломо-вивих був иммобилизован в гіпсовій пов'язці на 6 тижнів. Перелом правої великогомілкової кістки також був иммобилизован в гіпсовій пов'язці, а перелом стегна - в шині зі скелетним витяжкою. Навантаження була дозволена через 13 тижнів. У лівому гомілковостопному суглобі руху відновилися на 75%, і через 8 місяців хворий повернувся до своєї роботи. Компресійний вертикальний перелом гомілковостопного суглоба При падінні з висоти або при опусканні після стрибка на п'яти можуть вийти роздроблений перелом п'яти, передній вивих гомілковостопного суглоба з відламом переднього краю великогомілкової кістки, роздроблений перелом нижнього відділу великогомілкової кістки з переднім підвивихи стопи, «центральний вивих» таранної кістки , компресійний перелом хребта. Іноді можлива комбінація таких пошкоджень (рис. 389, 390). Вивих допереду з відламом переднього краю великогомілкової кістки Відірваний фрагмент кістки укладає третину і більше передній частині суглобової поверхні великогомілкової кістки і зміщується вперед і догори разом з кістками стопи. Можливий також одночасний перелом внутрішньої кісточки, а іноді бічній маргінальний фрагмент відділяється з боку великогомілкової кістки нижнього тібіофібулярного зчленування. Рідко є можливість точної репозиції зміщення маніпулятивними методами. Часто разом з широким переднім маргінальним фрагментом відривається клапоть окістя, який інтерпоніруется між поверхнями перелому (рис. 391). Без точної репозиції залишається підвивих і нерівність суглобових поверхонь, що веде до розвитку дегенеративного остеоартриту, що вимагає операції артродеза. При наявності такого пошкодження показана оперативна репозиція перелому. Через передній розріз виявляють маргінальний фрагмент. Не слід занадто відокремлювати його від прикріплень до м'яких тканин, так як це може викликати розвиток аваскулярного некрозу і дегенерацію суглобового хряща. Видаляють клапті інтерпонірованной окістя, кров'яні згустки і вільні шматочки кістки. Вивих вправляють і зміщений фрагмент встановлюють на місце. Без внутрішньої фіксації вправлення нестійка. Фіксація проводиться одним гвинтом з віталліума, введеним через відламаний фрагмент і большеберцовую кістку. При одночасному переломі внутрішньої кісточки з інтерпозицією клаптя окістя перелом вправляють з другого невеликого розрізу з внутрішньої сторони суглоба і фрагмент щиколотки фіксують цвяхом або гвинтом. Роздроблений перелом нижнього кінця великогомілкової кістки з підвивихи гомілковостопного суглоба рідко репоніруют оперативно. Необхідно домогтися оптимального положення маніпулятивним шляхом. Як правило, є значний набряк кінцівки, і накладення гіпсової пов'язки не попереджає повторного зсуву переломо-вивиху. У таких випадках репозиція повинна бути відкладена до зникнення набряку. Кінцівки в цей час треба надати високе становище в задній гіпсової лонгет. При репозиції слід враховувати, що пошкодження є наслідком форсованого і надмірного тильного згинання стопи. Вивих повинен бути вправлений відтягуванням назад і донизу Передплесно зі стопою в положенні підошовного згинання. У цьому положенні накладають гіпсову пов'язку і кінцівку иммобилизуют зі стопою в положенні pes equinus (див. Рис. 389, 390), хоча іноді навіть ото положення не попереджає повторного зсуву. Необхідно спробувати репоніровать подібний перелом постійним витяжкою спицею, проведеної через передню частину п'яткової кістки. Але, як правило, в цих випадках роздроблення настільки значно, що подальший дегенеративний артрит неминучий, і краще відразу зробити артродез. Центральний вивих таранної кістки У рідкісних випадках при падінні з висоти виходить вклинення таранної кістки між більше- і малогомілкової кістками з розбіжністю останніх в області тібіофібулярного зчленування. Вибір лікування залежить від ступеня пошкодження суглобових поверхонь. Іноді шляхом вправляння і з'єднання тібіофібулярного зчленування гвинтом можна отримати задовільний відновлення функції. В інших випадках потрібна операція артродеза гомілковостопного суглоба. Неправильно зрощені переломо-вивихи гомілковостопного суглоба Пізня репозиція Часто можна провести ручну репозицію зовнішнього ротаційного, абдукціонно і аддукціонно переломо-вивиху навіть через 6-8 тижнів після пошкодження. Маргінальний і лодижечно фрагменти не завжди вдається точно репоніровать, але якщо надп'яткової кістка може бути поставлена ??в правильне співвідношення з головною суглобової поверхнею великогомілкової кістки, то функціональний результат буде задовільним. Репозиція може бути полегшена застосуванням клина, остеокластів або верстата Томаса. Через 5-6 тижнів ручна репозиція стає скрутної, а після 8-10 тижнів вона взагалі рідко можлива. Оперативну репозицію проводять шляхом відділення зовнішньої кісточки і заднього маргінального фрагмента великогомілкової кістки з видаленням фіброзної тканини, що заповнює внутрішню сторону суглоба. Іноді ці фрагменти скріплюють з великогомілкової кісткою за допомогою штифта або гвинта, але результати подібних операцій незадовільні. Іноді досягалася хороша репозиція, але суглоб залишався тугоподвижность і болючим, а при рентгенологічному дослідженні виявлялося прогресивне звуження суглобової щілини, що є результатом виділення і оголення маргінального фрагмента з порушенням його кровопостачання і подальшим аваскулярних некрозом кістки і суглобового хряща. Наступні остеоартрітіческій зміни настільки значні, що вимагають операції артродеза. Остеотомія великогомілкової кістки При невиправленої зміщенні залишається вивих назовні, що викликає подворачіваніе стопи в цю ж сторону. При відсутності зсуву вкінці можлива остеотомія великогомілкової кістки на 2,5 см вище лінії гомілковостопного суглоба, що забезпечує виправлення вальгусного положення стопи і покращує функцію кінцівки. При вальгусного положенні стопи навантаження падає на її внутрішню сторону, що викликає напругу суглобів Передплесно, гомілковостопного суглоба і коліна. Навіть здорова людина без перелому в такому положенні стопи відчуває біль. Звідси ясно, що пошкоджений і зміщений гомілковостопний суглоб відчуває посилене натяг. Остеотомія зменшує такі натягу і покращує функцію. Але тим не менш результати операції обмежуються тільки усуненням натягу, а за відсутності точного зіставлення суглобових поверхонь таранної і великогомілкової кісток порушення функції коригується не цілком: надалі розвиваються явища артриту, коли, крім зовнішнього зміщення, є зміщення вкінці. У цих випадках суглобові поверхні ще більш нерівні і неправильні і коригування зміщення не знімає хворобливих симптомів. Артродез гомілковостопного суглоба є єдино надійним операцією при невправленії переломо-вивихах цього суглоба. Вивих до заду гомілковостопного суглоба сам по собі викликає повне обмеження рухів, і таким чином операція артродеза не збільшує його тугорухливості. На ділі ж тугоподвижность може навіть здатися зменшеною після операції, так як повне зникнення болю усуває спазм малогомілкових і передньої великогомілкової м'язи, розвиваються компенсаторні руху в підтаранний і Таран-п'яткової-човновидному суглобах (articulatio talocalcaneonavicularis). Стає можливим тильне і підошовне згинання за рахунок зазначених зчленувань, і центр дуги цих рухів збігається з центром дуги гомілковостопного суглоба. Цей рух точно відтворює рухи гомілковостопного суглоба, і в багатьох випадках важко навіть помітити нерухомість гомілковостопного суглоба. Хворий не кульгає, бігає, стрибає і займається усіма видами спорту та ігор з такими невеликими обмеженнями, які навіть непомітні. Тому було б помилково роз'яснювати хворому сенс артродеза як операції, що викликає тугоподвижность. Тугоподвижность вже є, і може створитися помилкове уявлення, що операція посилить її, а це в свою чергу спричинить відмову від оперативного втручання. Необхідно пояснити хворому, що операція не змінить обсяг рухів, але усуне болю і допоможе ходити і бігати без перешкод. Оптимальне положення гомілковостопного суглоба при операції артродеза Велике значення має положення, в якому повинен бути фіксований гомілковостопний суглоб. Необхідно повністю виправити вальгусное або варусне відхилення стопи, інакше хворий буде ходити на її внутрішньому або зовнішньому краї, де розвинуться хворобливі омозолелости і будуть виникати постійні натягу в області суглобів Передплесно. Стопа не повинна бути фіксована в варусному положенні. Це аж ніяк не є бажаним становищем. Подібна деформація викликає таке ж порушення функції, як і деформація в зворотному положенні. Гомілковостопний суглоб повинен бути фіксований в положенні легкого (близько 5 °) equinus, що є нормальним положенням стопи в черевику. Артродезування стопи точно під прямим кутом до гомілки було б задовільним, якби люди ходили босоніж, але воно неправильно при носінні взуття з каблуком. У положенні тильного згинання під прямим кутом артродезування викликає значне порушення функції. Як би не була розвинена рухливість у суглобах Передплесно, хворий відчуває утруднення при стоянні без взуття на рівній грунті, якщо у нього не зігнуте коліно. Техніка операції Видалення суглобового хряща і іммобілізація в гіпсовій пов'язці часто не дають міцної консолідації. Важко попередити легкі скручують руху стопи, що перешкоджають кістковому зрощенню гіпсовою пов'язкою. Необхідно фіксувати суглоб кістковим трансплантатом. Різні способи фіксації описані в літературі. Нами запропонована операція, при якій кістковий трансплантат січуть з нижнього кінця великогомілкової кістки, повертають по осі і вставляють в видовбане поглиблення в надп'яткової кістки. Цим досягається настільки міцна фіксація, що при накладенні гіпсової пов'язки кінцівку можна рухати без побоювання порушити фіксацію. Подібно операціями кісткової пластики, при несросшихся переломах зчеплення фрагментів має бути настільки міцним, що додаткова фіксація кетгутом, цвяхами і т. П. Не потрібно. В області сухожилля передньої великогомілкової м'язи виробляють розріз завдовжки 12 см. Піхва сухожилля розрізають таким чином, що воно може бути відтягнути назовні і досередини. Кость оголюють, сухожилля, судини і нерви відтягують назовні. Передню капсулу поділяють і розсовують і, в той час як стопа знаходиться в положенні підошовного згинання, видаляють суглобовий хрящ і суглобові поверхні за допомогою желобоватий долота. Кость знімають в кількості, достатній для виправлення наявного вальгусного або варусного відхилення. Вирізують трансплантат дещо ширший внизу і звужений догори відповідно діаметру великогомілкової кістки, яка ширше в області гомілковостопного суглоба. Поглиблення в надп'яткової кістки видовбують відповідно розміру звуженої верхній частині трансплантата (рис. 394). Рис. 394. Артродез гомілковостопного суглоба за методом Уотсон-Джонса. Після оголення хрящової поверхні беруть трансплантат з великогомілкової кістки (1), повертають його і вставляють в паз, зроблений в таранної кістки. Вільний простір, що залишається навколо трансплантата, заповнюють осколками кістки з країв великогомілкової кістки у місця взяття трансплантата (2). Така операція тепер застосовується рідко, так як внутрішня фіксація гвинтами надійніша. Трансплантат повинен бути поміщений таким чином, щоб надп'яткової кістка не була б повернута ні досередини, ні назовні і перебувала б у положенні дуже легкого еквінус, після чого трансплантат перевертається верхом вниз, в той час, як асистент підтримує стопу в правильному положенні. Звужений кінець поміщають у поглиблення таранної кістки, а широку частину вклинюється в улоговинку великогомілкової кістки, яка в цій області злегка вужче, ніж трансплантат. Якщо трансплантат правильної форми, то гарна фіксація забезпечується відразу. Трансплантат, злегка скошений до краю суглоба, заходить тут нижче поверхні великогомілкової кістки. Рис. Рис. Рис. Рис. Рис. Рис.